Orientações ao Prescritor

Considerações:
• É importante a participação de um reumatologista e/ou hematologista com experiência no tratamento da doença, em razão de sua gravidade e complexidade;
• De forma geral, para o tratamento da síndrome de ativação macrofágica (SAM), além das medidas gerais descritas abaixo, inclui-se, principalmente, o tratamento da doença de base, que deve ser guiado de acordo com as recomendações específicas para cada uma delas;
• Na maioria das vezes, consegue-se fazer o tratamento da SAM apenas através do aumento da imunossupressão para controle da doença de base, não sendo necessária introdução de terapia específica para linfohistiocitose hemofagocítica, (ex.: Etoposídeo + Dexametasona com ou sem terapia intratecal), reservada para pacientes com deterioração cardiovascular, pulmonar, renal, hepática ou neurológica graves;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na sessão de abordagem terapêutica;
• Geralmente, é feito em ambiente hospitalar, sendo, por vezes, necessária internação em leito de terapia intensiva.

Cuidados com o uso de Metilprednisolona:
• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina 200 microgramas/kg, dose única, antes da pulsoterapia;
• Descartar processos infecciosos agudos;
• Atenção para PA e glicemia.

Cuidados com o uso de Ciclosporina:
• Contraindicações: Neoplasia passada ou atual, exceto carcinoma basocelular; Doença renal crônica; hipertensão mal controlada; disfunção hepática;
• Antes de iniciar a Ciclosporina , obter duas ou mais dosagens de creatinina para se estabelecer a creatinina basal (média entre as medidas);
• Iniciar 50 mg/dia. Alvo: 2,5 mg/kg/dia. Dose máxima: 4 mg/kg/dia: [cms-watermark]
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases e rever a PA a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Após dose estável, creatinina e PA mensais.
• Em caso de elevação de 30% da creatinina ou hipertensão, reduzir a dose em 1 mg/kg/dia e repetir exames em 1-2 semanas; caso persista, suspender temporariamente a Ciclosporina:
  • A Ciclosporina pode ser reiniciada com uma dosagem menor quando a creatinina estiver até 15% acima do basal. [cms-watermark]
• Outros efeitos colaterais: Hiperuricemia e gota, intolerância a glicose e diabetes mellitus , dislipidemia, hipercalemia, hipomagnesemia, tremor leve, hiperplasia gengival, hipertricose, microangiopatia trombótica.

Cuidados com o uso de Ciclofosfamida:
• Orientar hidratação adequada;
• Discutir risco de infertilidade;
• Prevenção de infertilidade em mulheres: Leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida;
• Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV antes da infusão;
• Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz;
• Em casos com paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise:
  • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão;
  • Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta livre, conforme aceitação:
   
   • Em casos muito graves, manter em dieta zero, com aporte de glicose (no mínimo 100 g/dia, equivalente a 400 kcal). [cms-watermark]
2. Manter oferta hídrica VO ou EV: SF 0,9% 30-40 mL/kg EV de 24/24 horas. Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação:
   
   • Em casos de choque em pacientes fluidorresponsivos, fazer bólus de SF 0,9% 20-30 mL/kg EV. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Controle da inflamação sistêmica: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• 1ª escolha: Metilprednisolona 500-1.000 mg EV de 24/24 horas, por 3-5 dias. Diluir em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5% . Infundir EV em 2 horas: [cms-watermark]
  • Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,5-1 mg/kg de 24/24 horas, por 2-4 semanas, seguidas de desmame até 5-10 mg/dia em 6 meses de tratamento; [cms-watermark]
• Preferência em casos de infecção aguda não controlada: Imunoglobulina intravenosa humana 2 g/kg (dose total) EV, dividida em 3-5 dias. Infusão lenta ao longo de 2 horas (velocidade habitual de infusão: 4 mL/kg/hora). [cms-watermark]
  

2. Terapia imunossupressora: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Ciclosporina (50, 75 ou 100 mg/comprimido) 3-8 mg/kg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Ciclofosfamida 750-1.000 mg/m ² de superfície corporal (não exceder 1.200 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 250 mL EV a cada 1 mês, por 6 meses. Infundir em 1 hora. [cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções abaixo.
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1 g EV até de 6/6 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 40 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Dipirona sódica 1.000 mg VO até 6/6 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções abaixo.
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg até de 8/8 horas; [cms-watermark]
• Ondansetrona (4 ou 8 mg/comprimido) 4-8 mg até de 8/8 horas. [cms-watermark]