Se identificada, manejar simultaneamente a condição protrombótica;
Avaliar a presença de varizes gastroesofágicas e instituir profilaxia com betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica de varizes antes de se iniciar a anticoagulação;
O início precoce da anticoagulação, almejando prevenir a propagação do trombo, está diretamente relacionado a melhores desfechos clínicos;
O tempo de anticoagulação é indefinido e o risco de sangramento deve ser sempre ponderado junto ao paciente;
Diante da falha terapêutica, recomenda-se abordagem sequencial com procedimentos intervencionistas, em especial o
shunt
portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) e o transplante hepático.
Tratamento Farmacológico
Anticoagulação:
P
referencialmente com agente cumarínico. A heparina de baixo peso molecular deve ser utilizada se houver contraindicação ao agente cumarínico.
Varfarina
(5 mg/comprimido). Titular a dose para atingir alvo de INR entre 2-3;
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Enoxaparina
1 mg/kg SC de 12/12 horas.
Se presença de ascite:
Diuréticos.
Monitorar função renal e eletrólitos.
Escolha uma das opções ou associe-as:
Espironolactona
(100 mg/comprimido)
50-100 mg VO de 24/24 horas (
dose máxima: 400 mg). Titular dose conforme resposta e tolerância, com objetivo de perda de peso de até 500 g/dia na ausência de edema periférico e até 1 kg/dia se edema periférico;
Furosemida
(40 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas (dose máxima: 160 mg). Titular dose conforme resposta e tolerância, com objetivo de perda de peso de até 500 g/dia na ausência de edema periférico e até 1 kg/dia se edema periférico.
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Se presença de hipertensão portal clinicamente significativa:
Betabloqueador não seletivo.
Escolha uma das opções:
Carvedilol (1ª escolha)
(3,125 mg; 6,25 mg/comprimido) maior dose possível até máximo de 6,25 mg VO de 12/12 horas, se frequência cardíaca e pressão arterial permitirem;
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Propranolol
(10 mg; 40 mg/comprimido) iniciar com 20 mg VO de 12/12 horas. Progredir dose em 20 mg por tomada a cada 2-3 dias, conforme tolerância clínica, até o alvo de frequência cardíaca basal entre 55-60 bpm, sem hipotensão arterial.
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Prescrição Hospitalar
Orientações ao Prescritor
Identificação e tratamento de condições predisponentes, corrigindo fatores de risco, sempre que possível;
Anticoagulação d
eve ser iniciada com Heparina de baixo peso molecular seguida de cumarínico, assim que possível, com meta de INR 2-3;
O tempo de anticoagulação é indefinido e o risco de sangramento deve ser sempre ponderado junto ao paciente. Endoscopia digestiva alta e coagulograma devem ser realizados antes de se iniciar a anticoagulação;
Nos pacientes com varizes de gastroesofágicas, iniciar anticoagulação somente após instituição de profilaxia com betabloqueador ou ligadura elástica de varizes;
O TIPS e o transplante hepático devem ser considerados em pacientes com insuficiência hepática aguda fulminante, refratariedade clínica ou cirrose descompensada.
Dieta e Hidratação
Dieta oral hipossódica e para anticoagulação.
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Hidratação oral.
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Tratamento Farmacológico
Prevenção na propagação do trombo. Anticoagulação conforme exemplificado abaixo:
Enoxaparina
1 mg/kg SC de 12/12 horas concomitante à Varfarina. Suspender quando atingir alvo de INR entre 2-3 após pelo menos 5 dias de terapia sobreposta. Reduzir dose para 1 mg/kg SC de 24/24 horas se
clearance
de creatinina < 30 mL/minuto/m
2
;
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Varfarina
(5 mg/comprimido) iniciar com 5-10 mg VO 1x/dia. Titular a dose para atingir alvo de INR entre 2-3 e manter por tempo indeterminado, mesmo após retirada da Enoxaparina.
Se presença de ascite:
Diuréticos. Monitorar função renal e eletrólitos. Escolha uma das opções ou associe-as:
Espironolactona
(100 mg/comprimido)
50-100 mg VO de 24/24 horas (dose máxima: 400 mg). Titular dose conforme resposta e tolerância, com objetivo de perda de peso de até 500 g/dia na ausência de edema periférico e até 1 kg/dia se edema periférico;
Furosemida
(40 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas (dose máxima: 160 mg). Titular dose conforme resposta e tolerância, com objetivo de perda de peso de até 500 g/dia na ausência de edema periférico e até 1 kg/dia se edema periférico.
Se presença de hipertensão portal clinicamente significativa:
Betabloqueador não seletivo.
Escolha uma das opções:
Carvedilol (1ª escolha)
(3,125 mg; 6,25 mg/comprimido) maior dose possível até máximo de 6,25 mg VO de 12/12 horas, se frequência cardíaca e pressão arterial permitirem;
Propranolol
(10 mg; 40 mg/comprimido) iniciar com 20 mg VO de 12/12 horas. Progredir dose em 20 mg por tomada a cada 2-3 dias até redução de frequência cardíaca entre 55-60 bpm, sem hipotensão arterial.
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica
(500 mg, 1 g/comprimido) 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
(500 mg, 750 mg/comprimido)
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
(10 mg/comprimido)
10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
Omeprazol
(40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico
(20, 40 mg/comprimido)
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
Pantoprazol sódico
(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.