Orientações ao Prescritor

Objetivos do tratamento: [cms-watermark]

• Estabilizar ou melhorar a função neurológica acometida e o controle de sintomas.

Cuidados ao uso de corticosteroides:
• Se houver piora neurológica no desmame da medicação, deve-se retornar para a dose anterior, mantendo-a por 2 semanas. Depois desse período, tentar novo desmame (25% dos pacientes acabam mantendo dexametasona). [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Corticosteroide: Dexametasona dose inicial de 16 mg EV, seguido 4 mg a cada 6 horas, IV ou VO caso haja estabilidade clínica.
• Manter dose plena até início do tratamento definitivo (radioterapia ou cirurgia); [cms-watermark] [cms-watermark]
• Após 1-2 semanas do término da RT ou após a cirurgia iniciar desmame de 2 mg a cada 5 dias.

2. Protetor gástrico: A ssociar à corticoterapia: [cms-watermark]

• Omeprazol 40 mg VO/EV/SC a cada 24 horas. [cms-watermark]

3. Controle de dor : Escolha uma das seguintes opções :

• Morfina 2 mg SC a cada 4 horas ou 5 mg (1/2 comprimido de 10 mg) VO a cada 4 horas. Realizar dose de resgate em caso de dor: 2 mg SC até 6x/dia. Titular dose conforme necessidade de resgates nas últimas 24 horas. Contraindicada na insuficiência renal;
• Metadona 1 mg SC a cada 12 horas ou 2,5 mg (1/2 comprimido de 5 mg) VO a cada 12 horas. Realizar dose de resgate de 1 mg SC até 3x/dia. Titular dose apenas a cada 72 horas pelo risco de intoxicação.

4. Adjuvantes da analgesia: Considerar medicação para melhorar analgesia: Escolha uma das seguintes opções:

• Dipirona 1 g VO/EV/SC (hipodermóclise - diluir em 30 mL de SF 0,9%, gravitacional) até de 4/4 horas;
• Gabapentina 300 mg VO à noite. Aumentar 300 mg a cada 2-3 dias (dose máxima: 3.600 mg/dia).

Tratamento Não Farmacológico

1. Abordagem cirúrgica: E xistem escores prognósticos úteis e validados para auxílio na tomada de decisão quanto à possibilidade e ao tipo de abordagem cirúrgica; [cms-watermark]
   • Tokuhashi;
     [cms-watermark]
   • Tomita . [cms-watermark]
     
2. Radioterapia s empre deve ser considerada. [cms-watermark]
   

Profiláticos e Sintomáticos

1. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em SF 0,9%, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida 10 mg VO/SC até de 6/6 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV a cada 8 horas.

2. Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV a cada 24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO a cada 24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV a cada 24 horas.

3. Constipação intestinal associada ao opioide : Bisacodil ( 5 mg/comprimido) 1 comprimido VO à noite. Para pacientes já constipados, iniciar com 10 mg (2 comprimidos) VO à noite.

4. Anticoagulação profilática : Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia até que o paciente esteja estável.