O tratamento medicamentoso deve ser
proporcional e individualizado;
Discutir o caso com uma equipe especializada de cuidados paliativos
pode ajudar a identificar alternativas terapêuticas antes de se definir início da sedação paliativa;
A sedação profunda e rápida
é indicada somente para
situações catastróficas
(ex.: hemorragia maciça, asfixia, dispneia terminal grave, etc.);
A sedação profunda e contínua é mais bem indicada nas últimas horas/ dias de vida;
Em relação à
dieta e à hidratação parenteral
:
Se os efeitos adversos exacerbam o sofrimento do paciente, a redução ou a retirada deve ser considerada;
Não há benefício comprovado na sua manutenção na fase final de vida e e pode levar a intercorrências clínicas como broncoaspiração, hipersecretividade em vias aéreas e edema com rompimento da pele;
A passagem de SNE ou dispositivo de alimentação em fase final de vida, especialmente no processo ativo de morte, não traz benefícios e aumenta risco de sofrimento ao paciente.
Os
opioides devem ser mantidos
mesmo com sintomas bem controlados, visto que a redução do nível de consciência pode impossibilitar a avaliação correta da dor. As doses devem ser reduzidas, somente se observados sinais de intoxicação;
Doses menores devem ser consideradas para com disfunção renal ou caquexia avançada;
Doses maiores podem ser necessárias em usuários crônicos de drogas psicoativas (psicotrópicos, álcool e drogas ilícitas);
Drogas de escolha:
1ª linha:
Benzodiazepínico de uso parenteral - Midazolam;
1ª linha para
delirium
:
Antipsicóticos parenterais (Clorpormazina ou Levomepromazina) em monoterapia ou associados ao Midazolam. Exceto
delirium
devido a abstinência de álcool ou sedativo-hipnótico, nos quais a 1ª escolha é o benzodiazepínico;
Sintoma refratário a associação de benzodiazepínico e antipsicótico ou 3ª linha:
Fenobarbital;
Refratariedade aos demais:
Propofol.
Atenção!
O uso de
Midazolam
como monoterapia pode precipitar o
delirium
e mascarar dor, ocasionando estado arresponsivo sem controle adequado desses sintomas;
Se o paciente tem
delirium
hiperativo
, prescrever um antipsicótico
associado ou não ao Midazolam:
Nesse caso, a Clorpromazina é preferida devido a efeito sedativo desejado.
Passo a Passo Sugerido para a Sedação Paliativa
1.
Avaliar indicação:
Paciente em fase avançada ou terminal de doença incurável;
Presença de sintomas refratários não controlados por medidas convencionais otimizadas;
Avaliação e decisão de equipe multiprofissional, documentada em prontuário.
2.
Processo de tomada de decisão:
Decisão compartilhada:
Paciente (se capaz), familiares e equipe devem participar. Mais de um profissional deve estar presente como testemunha;
Fornecer informações claras sobre diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos da sedação;
Respeitar Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), se houver (Resolução CFM nº 1.995/2012);
Na ausência de consenso → encaminhar ao comitê de bioética/ética médica.
3.
Planejamento da sedação:
Avaliar nível de consciência antes do início (ex.: escala de Ramsay ou Richmond Agitation-Sedation Scale);
Suspender fármacos e profilaxias que não trarão benefício no controle do sintoma;
Estabelecer plano de monitorização clínica (ex.: conforto objetivado, sinais de sofrimento);
Alinhar suspensão de coleta de sinais de vitais de rotina e glicemia capilar. É esperado que se alterem, podem gerar confusão e angústia nos familiares. Lembrar do foco principal: o conforto do paciente;
Contínua:
Em casos de sintomas muito graves e persistentes.
4.
Definição do fármaco:
Avaliar qual a via de administração disponível (EV, IM, SC, VO);
Realizar dose de ataque e observar se a sedação foi obtida;
Prescrever infusão lenta da sedação (droga, dose, concentração, diluição e velocidade/tempo de infusão).
5. Registro em prontuário:
Indicação clínica clara;
Sintomas refratários documentados;
Registro da decisão compartilhada e consentimento;
Fármacos, doses, ajustes e resposta clínica;
Comunicação com a família a cada etapa.
6.
Revisão contínua:
Reavaliar periodicamente a necessidade da sedação;
Ajustar o nível da sedação;
Oferecer apoio psicológico, espiritual e social à família;
Se desconforto em vigência de sedação, antes de ajustar a dose, verifique os seguintes pontos:
Permeabilidade do acesso venoso e funcionamento da bomba de infusão;
Medicações e doses;
Algum incômodo do paciente (objetos no leito, fralda molhada, posicionamento, dor, evacuação);
Suspensão de medicações que possam causar abstinência (ex.: opioides, corticoides e nicotina);
Retenção urinária (bexigoma);
Situações em que pode ser suspensa ou reduzida:
Melhora dos sintomas refratários;
Se o sintoma se torna controlável com medidas convencionais;
Objetivo específico alcançado;
Em sedação intermitente, quando o paciente já passou por procedimento ou crise sintomática que justificava a sedação;
Efeitos adversos desproporcionais;
Suspeita de sedação ineficaz, sem alívio do sofrimento (reavaliar fármaco e/ou dose);
Desejo do paciente: Se expressa desejo de parar ou foi programada pausa após um período de dias ou horas;
A família não está mais de acordo ou solicita a redução (ainda que temporária). Sempre realinhar valores, o que motivou a sedação paliativa e os desejos do paciente (quando acordados previamente) antes da redução ou desligamento da sedação;
Se indicada:
Suspender/reduzir de forma lenta.
Situações em que não deve ser suspensa:
Quando o paciente ainda apresenta sofrimento intenso e refratário;
Quando a suspensão causaria retorno imediato de sofrimento grave;
Fase final da vida com sintomas incontroláveis.
Cuidados com a Clorpromazina:
Preferível quando não há disponibilidade de bomba de infusão contínua ou como adjuvante ao Midazolam (se doses > 20 mg/hora);
Priorizar infusão EV. A administração IM é mais desconfortável;
A administração por hipodermóclise (SC) é
off label.
Quando optar pelo uso SC:
Dilua em 100 mL de SF 0,9% para infundir em 1 hora;
Observe sinais de hiperemia, dor, endurecimento e necrose no local de punção;
Avalie trocar sítio de punção ou suspender a droga, se efeitos adversos locais.
Cuidados com o Fenobarbital:
3ª linha;
Se optar por iniciar, suspender demais sedações como Midazolam ou Clorpromazina;
Via de administração: SC por hipodermóclise (acesso exclusivo para a droga) ou EV lento.
Cuidados com o Propofol:
Indicado para sedações profundas em ambiente hospitalar;
Efeitos Adversos:
Hipotensão, bradicardia, depressão respiratória e reações alérgicas raras. Pode causar dor no local de aplicação da veia. A infusão pode ser diluída para reduzir esse efeito.
Dieta e Hidratação
Dieta:
Escolha uma das opções:
Paciente com despertar intermitente:
Dieta de conforto (preferencialmente assistida);
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Paciente com sedação profunda contínua:
Jejum + cuidados com a boca.
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Hidratação:
Conforme a necessidade do paciente:
Pacientes em processo ativo de morte:
Manter soluções com volumes mínimos necessários apenas para a diluição das medicações.
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Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas:
Esquema A: Droga de 1ª linha:
Midazolam
posologia variável conforme momento do tratamento:
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Dose de ataque:
2-5 mg EV ou SC em bólus. Repetir a cada 15-30 minutos, se necessário;
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Manutenção:
Infusão contínua SC ou EV entre 10-60 mg/24 horas diluído em SF 0,9% ou SG 5%. Dose máxima: 120 mg/24 horas (5 mg/hora);
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Sugestão:
Inicie a dose em 1 mg/hora e faça a dose de ataque. Reavalie o paciente a 30 minutos e caso desconfortável, repita a dose de ataque e aumente 0,5 mg/hora na bomba de infusão. Repita o processo até atingir o conforto do paciente;
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Doses acima de 20 mg/24 horas considerar associar antipsicótico (Clorpormazina);
Sugestão de diluição (concentração 1 mg/mL):
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Midazolam (ampola de 50 mg/10 mL):
Diluir 2 ampolas (100 mg) em 80 mL de SF 0,9% (solução final: 100 mL em 100 mg de Midazolam);
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Midazolam (ampola de 15 mg/3 mL):
Diluir 4 ampolas (60 mg) em 48 mL de SF 0,9% (solução final: 60 mL em 60 mg de Midazolam).
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Esquema B: D
rogas de 2ª linha, mas 1ª linha para
delirium
:
Escolha uma das opções:
Clorpromazina
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posologia variável conforme momento do tratamento:
Dose de ataque:
12,5-25 mg em bólus;
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Dose de manutenção:
Repetir 12,5-50 mg a cada 8-12 horas
ou
infusão continua SC/EV de 37,5-150 mg/24 horas. Dose máxima sugerida: 300 mg/24 horas;
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Sugestão:
Iniciar com 12,5 mg de 8/8 horas e avaliar conforto em 4 horas. Se persistir desconforto, aumentar para 25 mg de 8/8 horas e repetir o processo até dose máxima de 50 mg de 8/8 horas. Após isso, considerar associar outro fármaco;
Pode ser feita por via EV ou IM (uso SC por hipodermóclise
off label
desde que diluída em 100 mL de SF0,9% e correr em 1 hora).
Esquema C:
Droga de 3ª linha:
Fenobarbital
posologia variável conforme momento do tratamento:
Dose de ataque:
12,5-25
mg (IM: 1 mL da ampola, EV: diluir em 10 mL de água destilada ou SF 0,9% e aplicar em 2 minutos) a cada 30 minutos até sedação (dose máxima 1-3 mg/kg);
Doses de manutenção:
Fenobarbital EV/IM: 12,5-25 mg até de 6/6 horas. Podendo titular dose até 3 mg/kg/dia;
Dose de manutenção:
260-1.250 mg de 8/8 horas;
Na infusão contínua:
Iniciar com 0,5 mg/kg/hora com ajustes de 20-100 mg/hora;
Dose máxima:
3 mg/kg/dia;
Dada a natureza irritante, a preferência de administração é EV, exclusiva e podendo ser por infusão contínua;
No caso de falha com
Fenobarbital,
considerar uso de
Propofol.
Esquema D: Refratariedade absoluta:
Propofol:
Dose de ataque:
1-2 mg/kg EV, de forma lenta. Doses adicionais de 10-20 mg administradas a intervalos de 30 segundos até atingir o nível desejado de sedação;
Dose de manutenção:
1-4 mg/kg/hora EV, ajustando conforme o nível de sedação requerido.
Tratamento Não Farmacológico
Umidificação e cuidados rigorosos com a boca e olhos.
Mobilização regular no leito.
Hidratação da pele para prevenção de feridas.
Uso de coxins entre as proeminências ósseas.
Monitorização regular de recidiva de sintomas e/ou surgimento de novos sintomas.
Vigilância com ocorrência de bexigoma e retenção fecal.