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Sepse

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • O pacote de cuidados da primeira hora do manejo da sepse e do choque séptico envolve principalmente o início oportuno da hidratação venosa, antibioticoterapia empírica e avaliação quanto à indicação do uso de drogas vasoativas e analgosedação para intubação orotraqueal em caso de instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória ou rebaixamento do nível de consciência;
  • Sepse: é necessário começar o antibiótico em 1 hora?
  • Qual o papel do qSOFA na sepse?
  • Proteína C reativa (PCR): o que saber para a prática clínica?
  • Para saber mais sobre a abordagem inicial da sepse, consulte:

Hidratação

A hidratação venosa é etapa fundamental do manejo da sepse e do choque séptico.

Pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou redução de 40 mmHg da PAS habitual), com sinais clínicos de hipoperfusão ou elevação dos níveis de lactato duas vezes acima do limite superior de normalidade, deverão receber ressuscitação volêmica imediata com 30 mL/Kg de solução cristaloide durante a 1ª hora do manejo . [cms-watermark]

Não deverá ser utilizada solução coloide para ressuscitação volêmica.

  1. Solução fisiológica a 0,9% – 30 mL/kg IV na primeira hora.*
  2. Ringer lactato – 30 mL/kg IV na primeira hora.*
  3. Ringer simples – 30 mL/kg IV na primeira hora.*

*Convém utilizar métodos para estimar a responsividade a volume e contratilidade cardíaca, como a ultrassonografia à beira-leito , para evitar os efeitos deletérios da hiperidratação, com congestão e piora do choque.

Reavaliar a resposta conforme o clareamento dos níveis de lactato.

Sepse: devo acompanhar o lactato? [cms-watermark]

Vitamina C e Tiamina são úteis no choque séptico?

Dieta

Sugere-se dieta oral zero até estabilização, com possibilidade de adição de reposição calórica mínima endovenosa às etapas de hidratação durante a ressuscitação volêmica;

É possível propor início de dieta enteral após estabilização, se não houver possibilidade de administração de dieta oral e se houver condições hemodinâmicas que permitam o adequado funcionamento intestinal.

Em situações em que se prevê jejum prolongado, considerar nutrição parenteral na Unidade de Terapia Intensiva.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir ou associe-os conforme a apresentação clínica. A Norepinefrina é o vasopressor de escolha no choque séptico, seguida pela Vasopressina.

    Medicamentos v asopressores, indicados em caso de choque séptico (refratário a volume). Escolha uma das seguintes opções:
  • Norepinefrina (1 mg/mL) 20 mL + solução glicosada (SG) a 5%: 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Administrar EV em bomba de infusão contínua (BIC). Dose inicial: 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto, titular conforme a resposta;
  • Vasopressina (20 unidades/1 mL) 1 mL + SG 5%: 19 mL (concentração: 1 unidade/mL). Administrar 0,03 unidade/minuto EV em BI; [cms-watermark]
  • Epinefrina (1 mg/mL) 16 mg [cms-watermark] + SG 5%: 250 mL (concentração: 64 microgramas/mL). Administrar 2-10 microgramas/minuto EV em BIC.
    Inotrópicos, indicados em caso de insuficiência cardíaca ou concomitância de choque cardiogênico. Escolha uma das seguintes opções:
  • Dobutamina (250 mg/20 mL) 20 mL + SG 5%: 230 mL (concentração: 1.000 microgramas/mL);
  • Dobutamina pura (12,5 mg/mL) dose inicial de 1-2,5 microgramas/kg/minuto, titular até a dose máxima de 15-40 microgramas/kg/minuto;
  • Atenção! A Dobutamina pode causar redução da pressão arterial devido à vasodilatação periférica, bem como catalisar o consumo miocárdico. Deve-se ter cuidado ao iniciar seu uso em pacientes hipotensos.
    Sedação de manutenção, indicada em caso de intubação orotraqueal: Escolha uma opção ou a combinação a depender do efeito desejado:
  • Fentanila (50 microgramas/mL): 20 mL + SG 5%: 80 mL (concentração: 10 microgramas/mL). Administrar 0,02-0,05 micrograma/kg/minuto EV em BI;
  • Midazolam (50 mg/10 mL) 30 mL + SG 5% 120 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-20 microgramas/kg/minuto EV em BI;
  • Cloridrato de escetamina (50 mg/mL) 10 mL + SG 5% 490 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 0,5-2 mg/kg como dose inicial e titular 0,25-0,35 mg/kg em infusão contínua, até no máximo 1 mg/kg/hora EV em BI;
  • Propofol (10 mg/mL) 50 mL puro, em frasco-ampola. Administrar 0,5-2,5 mg/kg como dose inicial e titular 5-50 microgramas/kg/minuto EV em BI.

Se houver indicação de intubação orotraqueal, acesse o conteúdo específico para mais informações.

Antibioticoterapia Empírica

Consulte sempre as drogas antimicrobianas padronizadas e sugeridas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar de sua instituição para tratamento empírico de infecções comunitárias ou infecções associadas à assistência à saúde (IRAS).

Descalonar o esquema de antibioticoterapia empírica sempre que possível, a partir dos resultados das culturas e testes de sensibilidade aos antimicrobianos.

Leve em consideração condições como: Internação recente ou atual; imunossupressão e foco provável da infecção. Escolha um dos esquemas a seguir. [cms-watermark]

    Sepse pulmonar – comunitária. Escolha um dos esquemas a seguir:
  1. Ceftriaxona 2 g EV de 24/24 horas.
    +
    Azitromicina 500 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Claritromicina     500 mg EV de 24/24 horas.
  2. Levofloxacino 750 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Moxifloxacino     400 mg EV de 24/24 horas.
  3. Amoxicilina + clavulanato 1,2 g EV de 12/12 horas.
    +
    Azitromicina     500 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Claritromicina     500 mg EV de 24/24 horas.
  4. Em caso de pneumonia broncoaspirativa:

    Amoxicilina + clavulanato 1,2 g EV de 12/12 horas.
    ou
    Clindamicina 600 mg EV de 8/8 horas.
    ou
    Ampicilina + sulbactam 3 g EV de 6/6 horas.
    ou
    Ceftriaxona     2 g EV de 24/24 horas.
    +
    Metronidazol 500 mg EV de 6/6 horas.
  5. Em caso de suspeita de infecção por Pseudomonas aeruginosa (ex.: DPOC, fibrose cística):

    Ceftazidima 2 g EV de 8/8 horas.
    ou
    Cefepima     2 g EV de 8/8 horas.
    ou
    Piperacilina + tazobactam     4,5 g EV de 6/6 horas.
    +
    Azitromicina 500 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Claritromicina     500 mg EV de 24/24 horas.
  6. Em caso de suspeita de infecção por MRSA:

    Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina     400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Linezolida     600 mg EV de 12/12 horas.
    ou
    Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas.
    Sepse pulmonar – IRAS. Escolha um dos esquemas a seguir:
  1. Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
    ou
    Cefepima 2 g EV de 8/8 horas.
    ou
    Aztreonam     2 g EV de 8/8 horas – Em caso de alergia grave aos betalactâmicos.
  2. Em caso de Swab de rastreio positivo para ESBL ou alta prevalência hospitalar de ESBL:

    Meropeném 1-2 g EV de 8/8 horas.
    ou
    Ceftolozana + tazobactam 3 g EV de 8/8 horas.
  3. Em caso de swab de rastreio positivo para ERC ou alta prevalência hospitalar de ERC:

    Ceftazidima + avibactam 2,5 g EV de 8/8 horas.
  4. Em caso de detecção de Metalobetalactamase:

    Ceftazidima + avibactam 2,5 g EV de 8/8 horas.
    +
    Aztreonam 2 g EV de 8/8 horas.
  5. Em caso de suspeita de infecção por MRSA, associar :

    Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina     400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Linezolida     600 mg EV de 12/12 horas.
    ou
    Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas – não utilizar em associação a outro betalactâmico, substituí-lo.
    Sepse urinária – comunitária. Escolha uma das opções a seguir:
  1. Ceftriaxona 2 g EV de 24/24 horas.
  2. Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
  3. Cefepima 2 g EV de 8/8 horas.
  4. Ciprofloxacino 400 mg EV de 8/8 horas.
  5. Amicacina 15 mg/kg EV de 24/24 horas.
    Sepse urinária – IRAS. Escolha um dos esquemas a seguir.
    Remover ou trocar cateteres vesicais de demora ou outros dispositivos (ex.: cistostomia, nefrostomia), sempre que possível.
  1. Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
  2. Cefepima 2 g EV de 8/8 horas.
  3. Ertapeném 1 g EV de 24/24 horas.
  4. Em caso de swab de rastreio positivo para ESBL ou alta prevalência hospitalar de ESBL:

    Meropeném 1-2 g EV de 8/8 horas.
    ou
    Ceftolozana + tazobactam 3 g EV de 8/8 horas.
  5. Em caso de swab de rastreio positivo para ERC ou alta prevalência hospitalar de ERC:
    Ceftazidima + avibactam 2,5 g EV de 8/8 horas.
  6. Em caso de detecção de Metalobetalactamase:
    Ceftazidima + avibactam 2,5 g EV de 8/8 horas.
    +
    Aztreonam 2 g EV de 8/8 horas.
    Sepse abdominal – comunitária. Escolha um dos esquemas a seguir :
  1. Ceftriaxona 2 g EV de 24/24 horas.
    +
    Metronidazol 500 mg EV de 6/6 horas.
  2. Ciprofloxacino 400 mg EV de 8/8 horas.
    +
    Metronidazol 500 mg EV de 6/6 horas.
    Sepse abdominal – IRAS. Escolha um dos esquemas a seguir.
    É fundamental realizar o controle do foco em caso de patologias clínico-cirúrgicas (ex.: apendicite, colecistite, abscessos intra-abdominais)
  1. Cefepima 2 g EV de 8/8 horas.
    +
    Metronidazol 500 mg EV de 6/6 horas.
  2. Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
  3. Em caso de swab de rastreio positivo para ESBL ou alta prevalência hospitalar de ESBL:
    Meropeném 1-2 g EV de 8/8 horas.
  4. Em caso de suspeita de infecção por Enterococcus , associar:

    Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina     400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas (em caso de swab de rastreio positivo para VRE ou alta prevalência hospitalar de VRE).
    Sepse cutânea – comunitária. Escolha um dos esquemas a seguir.

    Há vários antibióticos com boa cobertura para germes de pele, inclusive com boa disponibilidade e cobertura anti-MRSA, como o SMX-TMP , mas, tratando-se de sepse e choque séptico, a terapia inicial pressupõe que os pacientes se apresentem em estado grave, sugerindo o uso de glicopeptídeos, lipopeptídeos ou cefalosporinas de 5ª geração.
  1. Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina     400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Daptomicina 500 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Linezolida     600 mg EV de 12/12 horas.
    ou
    Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas.
  2. Pé diabético – considere adicionar cobertura anti- Pseudomonas aeruginosa :

    Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
    ou
    Cefepima 2 g EV de 8/8 horas.
    Sepse cutânea - IRAS. Escolha um dos esquemas a seguir.
    Remover ou trocar dispositivos (ex.: Infecção ao redor do óstio de gastrostomias, cistostomias), sempre que possível.

  1. Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
    ou
    Cefepima 2 g EV de 8/8 horas.
    +
    Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina     400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Daptomicina 500 mg EV de 24/24 horas.
  2. Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas.
    Infecção primária de corrente sanguínea :
    Remover ou trocar dispositivos (ex.: acessos venosos profundos, cateteres centrais de inserção periférica, cateteres de hemodiálise), sempre que possível.

  1. Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
    ou
    Meropeném     1-2 g EV de 8/8 horas.
    +
    Vancomicina     15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina 400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas.
    ou
    Daptomicina 500 mg EV de 24/24 horas.
    Infecções de sistema nervoso central – comunitária – meningites agudas:
  1. Ceftriaxona 2 g EV de 12/12 horas.
    +
    Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    +
    Aciclovir 10 mg/kg EV de 8/8 horas.
  2. Em pacientes grávidas, em pacientes com idade inferior a 3 anos ou idade superior a 50 anos, associar :
    Ampicilina 2 g EV de 4/4 horas.
    Infecções de sistema nervoso central – IRAS :
    Remover ou trocar dispositivos (ex.: derivações ventriculares, próteses cranianas), sempre que possível.
  1. Meropeném 2 g EV de 8/8 horas.
    +
    Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    Sepse de foco indeterminado – Paciente instável e/ou imunossuprimido grave :
  1. Meropeném 1-2 g EV de 8/8 horas.
    +
    Vancomicina     15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
    ou
    Teicoplanina 400 mg EV de 12/12 horas nas três primeiras doses. Em seguida, 400 mg EV de 24/24 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Anticoagulação profilática. Escolha uma das seguintes opções:
  • Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas. Corrigir para 0,75 mg/kg se ≥ 78 anos de idade;
  • Dalteparina 5.000 unidades SC de 24/24 horas;
  • Heparina não fracionada (HNF) 5.000 unidades de 8/8 ou 12/12 horas;

Nota: Em pacientes sépticos, não se recomenda anticoagulação se plaquetas < 100.000/mm 3 ou INR > 1,5.

    2. Analgésicos e antitérmicos: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    3. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    4. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados Adicionais

  1. Glicemia capilar: Monitorar de 1/1 hora. [cms-watermark]
  2. Insulina regular : Administrar SC conforme glicemia capilar (seguir esquema).
  3. Insulina regular : 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (solução: 1 unidade/mL) EV em BIC, a critério médico, se disglicemia refratária (glicemia capilar horária).
  4. Balanço hí­drico: M onitorar.
  5. Curva térmica: A companhar. [cms-watermark]