Orientações ao Prescritor

• Neutralização da toxina tetânica:
  • O soro antitetânico (SAT) ainda é utilizado no Brasil para a imunização passiva contra o tétano, apesar de estar progressivamente sendo substituído pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) na rede de saúde. O SAT determina risco de aproximadamente 1:40.000 de reações anafiláticas graves e, por essa razão, é contraindicado para pessoas com história de alergia a soros heterólogos ou a equídeos;
  • Para os casos de reação a soros de origem equina, caso seja necessário repetir a imunização passiva, utilizar IGHAT;
  • A IGHAT é constituída por imunoglobulinas da classe G que neutralizam a toxina produzida por Clostridium tetani , sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente à imunização ativa contra o tétano) com altos títulos no soro de anticorpos específicos (antitoxinas). É apresentada sob a forma líquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1 ou 2 mL, contendo 250 unidades;
    
  • Se não for possível o uso de IGHAT, administrar SAT com pré-medicação e acompanhamento do paciente pelos 10 dias seguintes;
  • Indivíduos imunodeprimidos deverão receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, em razão da meia-vida maior dos anticorpos;
• Medidas de prevenção de reações anafiláticas na administração de soros heterólogos:
  • Lavar as mãos com água e sabão;
  • Separar material útil para eventos adversos, como Epinefrina, corticosteroide, anti-histamínico, oxigênio, SF 0,9% e SG 5% e material para assistência ventilatória;
  • No caso de alguma reação adversa, parar imediatamente o gotejamento do soro heterólogo e prosseguir com SF 0,9% ou SG 5%, e iniciar o tratamento com as medicações;
• Indicações para uso de IGHAT:
  • Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade, quando da utilização de qualquer soro heterólogo (antitetânico, antirrábico, antidiftérico, antiofídico etc.);
  • Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunoprofilaxia contra o tétano, mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos deverão receber sempre a IGHAT em vez de SAT, em razão da meia-vida maior dos anticorpos;
  • Recém-nascidos em situações de risco para tétano, cujas mães sejam desconhecidas ou não tenham sido adequadamente vacinadas;
  • Neonatos prematuros com lesões potencialmente tetanogênicas, independentemente da história vacinal da mãe.

Dieta e Hidratação

1. Dieta: [cms-watermark]
• O paciente pode apresentar disfagia em decorrência do comprometimento das musculaturas faríngea e laríngea, podendo necessitar de nutrição enteral por sonda;
• Dieta hipercalórica e hiperproteica enteral. Variações de dieta, de acordo com comorbidades; [cms-watermark]
• Se paciente instável, optar por dieta zero e aporte calórico basal (~100 g de glicose). [cms-watermark]

2. Hidratação venosa com Ringer lactato ou SF 0,9% 500-2.000 mL EV.

Tratamento Farmacológico

1. Sedação/relaxamento do paciente: Escolha uma das seguintes opções:
• Diazepam 1-10 mg/kg EV de 24/24 horas.
  • Crianças: 0,1-2 mg/kg/dose.
• Midazolam 0,07-0,1 mg/kg IM de 24/24 horas.
  • Crianças: 0,15-0,2 mg/kg/dia.
• Se houver refratariedade, associar: Clorpromazina 25-50 mg/kg EV de 24/24 horas (dose máxima: 1 g/dia).
  • Crianças > 6 meses: 0,55 mg/kg/dia.

2. Neutralização da toxina tetânica: SAT ( 1.000 unidades/mL):
• Profilática: 5.000 unidades IM/EV;
• Terapêutica: 20.000 unidades IM/EV;
• Atenção! Administrar em duas massas musculares diferentes, se por via intramuscular. Diluir em SG 5% com gotejamento lento, se por via endovenosa.

3. IGHAT (250 unidades/mL):
• Dose única: 250 unidades IM;
• Atenção! Administrar a IGHAT em grupo muscular diferente daquele em que foi administrada a vacina contendo toxoide tetânico.

4. Antibioticoterapia para a eliminação de C. tetani : Escolha uma das seguintes opções:
• Benzilpenicilina potássica (Penicilina G cristalina) 2.000.000 unidades/dose EV de 4/4 horas, por 7-10 dias.
  • Crianças: 50.000-100.000 unidades/kg/dia.
• Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas, por 7-10 dias.
  • Crianças: 7,5 mg/kg/dose EV de 8/8 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g/dia);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antieméticos: Em caso de náusea e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Anticoagulação profilática: Escolha uma das seguintes opções:
• Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas;
• Se contraindicação à Enoxaparina : [cms-watermark] Compressor pneumático de membros inferiores .

Terapias Adjuvantes

1. Bloqueadores neuromusculares: Para controle de espasmos musculares, caso necessário. Escolha uma das seguintes opções:

• Cisatracúrio 1-4 microgramas/kg/minuto EV em infusão contínua;
• Rocurônio 0,3-0,6 mg/kg/hora EV em infusão contínua;
• Pancurônio 0,02-0,1 mg/kg/hora EV em infusão contínua.
  

2. Disautonomia: Preferência por opioides. Escolha uma das seguintes opções:
• Morfina 5 mg EV, como dose de ataque, seguidos de 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto em infusão contínua, ou 5 mg de 3/3 horas;
• Fentanila 1-5 microgramas/kg/hora EV em infusão contínua.

3. Espasmos musculares:

• Sulfato de magnésio 40 mg/kg EV em 30 minutos como dose de ataque, seguidos de 2 g/hora em infusão contínua.

Procedimentos - Desbridamento do Foco

1. Limpeza do ferimento com SF 0,9% ou água e sabão, com retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados.
2. Limpeza com água oxigenada ou solução antisséptica (álcool a 70%, Clorexidina, Permanganato de potássio a 1:5.000).
3. Deve ser realizado preferencialmente entre 1 e 6 horas após administração de SAT/IGHAT.

Cuidados

1. Acesso venoso periférico em veia de grosso calibre e instilação de SF 0,9% ou SG 5% no paciente, mesmo após a administração do soro heterólogo.
2. Gotejamento lento (15-20 gotas/minuto) do soro heterólogo.
3. Monitoramento de sinais vitais antes, durante e após (até 2 horas) a administração do soro.
4. O paciente deve ficar sob observação hospitalar por, no mínimo, 24 horas após a administração dos soros heterólogos.