Orientações ao Prescritor

• Evitar drogas que prolonguem o QT;
• A maioria das causas de arritmias ventriculares respondem bem ao uso de betabloqueadores. Em alguns casos, pode ser necessária a associação com Amiodarona;
• Corrigir distúrbios eletrolíticos, especialmente magnésio, cálcio e potássio;
• Corrigir distúrbios da tireoide, especialmente hipertireoidismo;
• A taquicardia ventricular (TV) fascicular apresenta boa resposta ao tratamento com Verapamil e à ablação por cateter;
• Na ausência de causa identificável ou tratável, deve-se considerar a avaliação para implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) como medida de prevenção secundária;
  
• Se o paciente receber múltiplos choques, apesar da terapia farmacológica adequada, pode-se considerar a ablação por radiofrequência antes da introdução de um novo antiarrítmico;
• Em pacientes jovens e pouco sintomáticos, sem etiologia detectável para a arritmia, a ablação do foco da TV pode ser considerada como terapia inicial, mesmo antes do uso de fármacos antiarrítmicos.

Tratamento Farmacológico

1. Betabloqueadores: Escolha uma das opções:
• Carvedilol (3,125, 6,25, 12,5, 25 mg/comprimido) 3,125 mg VO de 12/12 horas. Progredir até dose alvo de 25 mg VO de 12/12 horas (ou até 50 mg VO de 12/12 horas, se > 90 kg), uso contínuo;
  
• Succinato de metoprolol (25, 50, 100 mg/comprimido) 12,5-25 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 100-200 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo;
• Bisoprolol (1,25, 2,5, 5, 10 mg/comprimido) 1,25 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 10 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo.

2. Antiarrítmico: Redução de choques pelo CDI. Escolha uma das opções:
• Amiodarona (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas por 2 semanas. Progredir dose para 400 mg VO de 24/24 horas por 4 semanas. Então, progredir para dose de manutenção e uso contínuo de 200 mg VO de 24/24 horas;
• Sotalol (120,160 mg/comprimido) 80 mg VO de 12/12 horas, uso contínuo.

3. Bloqueador de canal de cálcio (TV fascicular):

• Verapamil (80 mg/comprimido): 120-480 mg/dia VO, divididos em 3-4 doses; 120 mg/comprimido de liberação retardada: 120-480 mg/dia VO, divididos em 1-2 doses.

Tratamento Não Farmacológico

1. Aos casos refratários ou com falha de prevenção de choque de CDI com antiarrítmicos, pode-se indicar a ablação por radiofrequência (TV monomórfica).

Orientações ao Prescritor

• Ligar o sincronizador antes do choque;
• As seguintes situações são consideradas instabilidade hemodinâmica:
  • Hipotensão ou choque;
  • Dispneia ou insuficiência respiratória;
  • Dor precordial;
  • Rebaixamento do nível de consciência.
• A instabilidade hemodinâmica deve ser atribuída à arritmia.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero, com aporte calórico mínimo (~100 g de glicose = 400 kcal). [cms-watermark]
2. Hidratação conforme estado hemodinâmico.

Tratamento Farmacológico

1. Sedação pré-cardioversão: Escolha uma das opções:
• Propofol (100 mg/10 mL) 0,5-1 mg/kg EV em bólus por 1-5 minutos seguido de manutenção da sedação com 1,5-4,5 mg/kg;
• Etomidato (20 mg/10 mL) 0,2-0,3 mg/kg EV em bólus diluído; 1 ampola é suficiente para hipnose de 4-5 minutos de duração em adultos (dose máxima: 30 mL);
• Midazolam (5 mg/5 mL) 2-5 mg EV em bólus diluído; repetir até sedação adequada.

2 . Analgesia:

• Fentanila (50 microgramas/mL) 2 mL EV em bólus.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico (20 ou 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Procedimentos

1. Cardioversão elétrica: V er sedação e analgesia em tratamento farmacológico:
• Ligar sincronizador;
• Emergência: I niciar com 200 J no desfibrilador monofásico e 120 J no bifásico. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

• TV fascicular: É sensível ao Verapamil (o uso de betabloqueadores também é possível);
• TV tipo Torsades de Pointes: Tratar com magnésio;
• Demais tipos de TV: A primeira escolha medicamentosa é a Amiodarona;
• TV por hipercalemia ou intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio: Administrar cálcio EV (cloreto ou gluconato);
  
• Bicarbonato de sódio EV: I ndicado em casos de intoxicação por antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de sódio ou hipercalemia grave;
  
• Lidocaína: Segunda escolha em caso de falha terapêutica com Amiodarona;
  
• Verapamil: Pode ser utilizado para TV idiopática (recomendação classe IIa);
  
• Falha no tratamento medicamentoso: Considerar cardioversão elétrica como próxima estratégia.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero até resolução da arritmia. [cms-watermark]
2. Cloreto de sódio 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Cardioversão química de ataque: [cms-watermark]

• Amiodarona (150 mg/3 mL) 5-7 mg/kg (usual: 300 mg) + SG 5% 100 mL EV em 30-60 minutos; [cms-watermark]
• Verapamil EV 5-10 mg EV em bólus; pode repetir em 30 minutos se necessário.

Esquema B: Cardioversão química de m anutenção: [cms-watermark]
• Amiodarona (150 mg/3 mL) 18 mL + SG 5% 232 mL (concentração: 3,6 mg/mL). Infundir a 16 mL/hora nas 6 primeiras horas e a 8 mL/hora nas próximas 18 horas; [cms-watermark]
• Lidocaína (10 mg/mL) 50 mL + SG 5% 200 mL (4 mg/minuto): 1-4 mg/minuto (14-57 microgramas/kg/minuto). Manutenção por 24 horas.
  

Esquema C: Em caso de falha com o primeiro antiarrítmico: Avalie a clínica e escolha uma das opções:

• Inicial: A ssocie Lidocaína 2% (20 mg/mL) 1,5 mg/kg EV em bólus lento. Se falhar, repetir metade ou um terço da dose a cada 5-10 minutos;
  
• Caso a TV reverta, não iniciar dose de manutenção;
• Caso a TV não reverta, Lidocaína 2% [cms-watermark] (20 mg/mL) 100 mL + SG 5% 400 mL (concentração: 4 mg/mL). 1-4 mg/min EV em 24 horas (dose máxima: 300 mg/hora).
  

Esquema D: Torsades de Pointes:

• Sulfato de magnésio 10% (10 mL/ampola): 1-4 g (diluir em 10 mL de SG 5%) e administrar 2-4 mL da solução EV em bólus, por 1-2 minutos, até o total de 4 g em 1 hora;
  
• Manutenção: Sulfato de magnésio 10% (10 mL/ampola): 1-2 ampolas em soro de 100 ou 250 mL. Dose de manutenção: 0,5-1 g/hora (8-16 mg/minuto), por 24 horas.
  

Esquema E: Hipercalemia:

• Cloreto de cálcio 10% (13,6 mEq/10 mL) 0,5 g/5 mL a 1 g/10 mL EV em bólus, por 2-3 minutos. Apresenta maior risco de flebite;
  
• Gluconato de cálcio 10% (4,6 mEq/10 mL): 1 g/10 mL EV em bólus, por 2-3 minutos. Também indicado para TV por intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio; [cms-watermark]
  
• Bicarbonato de sódio 8,4% (84 mg/mL = 1 mEq/mL de Na+ e 1 mEq/mL de Bicarbonato – ampola 10 mL e frasco 250 mL). Dose: 50-100 mEq ou 1 mEq/kg EV em pinça aberta. Também indicado para TV por intoxicação por tricíclicos ou bloqueadores dos canais de sódio. [cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico (20 ou 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Procedimentos

Nos casos de falha de cardioversão química: [cms-watermark]

1. Cardioversão elétrica: Proceder à cardioversão elétrica com 120-200 J em desfibrilador bifásico e 360 J em monofásico. [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark]