Orientações ao Prescritor

• A abordagem é multidisciplinar e se divide em tratamento de fase aguda e tratamento de manutenção;
• O objetivo do tratamento da fase aguda é a remissão dos episódios maníacos, depressivos ou mistos. Já a manutenção almeja evitar a recorrência do quadro;
  
• Por se tratar de uma doença crônica, a duração do tratamento tende a ser prolongada e frequentemente para toda a vida;
• Comumente o transtorno bipolar se apresenta inicialmente como episódio depressivo. Assim, todos os pacientes com depressão devem ter episódios prévios de mania ou hipomania investigados;
  
• Recomenda-se descontinuação de medicações e substâncias que possam induzir viradas maníacas;
• Antes de iniciar o tratamento farmacológico, consulte os exames complementares que devem ser solicitados na abordagem completa da doença;
• A abordagem deve ser não farmacológica (psicoeducação, psicoterapia, estruturação da rotina e apoio social) e farmacológica;
  
• A abordagem não farmacológica é recomendada a todos os pacientes, mas costumam ser privilegiadas durante a fase de manutenção;
• Na abordagem completa da doença estão descritos os tratamentos de 1ª, 2ª e 3ª linhas (incluindo associações) para cada caso, mas, nos casos de mania e depressão, estão descritos apenas os tratamentos monoterápicos de 1ª linha por serem justamente a primeira opção de abordagem nesses casos;
  
• Já a Lamotrigina deve ser iniciada em dose baixa e aumentada bem lentamente para diminuir as chances de rash cutâneo.
  

Tratamento Não Farmacológico

1. Psicoeducação para o paciente e sua família.

2. Psicoter apia: Há destaque para a terapia cognitivo-comportamental (TCC), mas outras opções incluem a terapia interpessoal e a terapia de família.

3. Estabelecimento de rotina : Orientar o paciente para que crie hábitos de sono, alimentação e atividade física regulares.

Orientações ao Prescritor

• Deve-se dar preferência, sempre que possível, à medicação oral. Nos casos graves, naqueles em que há recusa da medicação oral ou refratariedade, a opção é pela medicação intramuscular; [cms-watermark]
• Nenhum dos fármacos considerados 1 ^a linha está disponível no Brasil. São descritos aqui apenas as opções de 2 ^a linha cujas vias de administração indicadas estão disponíveis no Brasil;
  
• As medicações a seguir estão descritas por ordem de evidência apresentada nos guidelines .
  

Tratamento Farmacológico

Esquema A: Monoterapia.
• Haloperidol 5 mg IM (dose máxima: 15 mg/dia).

Esquema B: Escolha uma das associações abaixo:

I. Haloperidol 2,5 mg IM (dose máxima: 5 mg/dia).
+
II. Midazolam 7,5 mg IM (dose máxima: 15 mg/dia).

I. Haloperidol 2,5 mg IM (dose máxima: 5 mg/dia).
+
II. Prometazina 25 mg IM (dose máxima: 50 mg/dia).

Orientações ao Prescritor

• Primeiramente, deve ser tentada a monoterapia com as medicações de primeira linha, que estão descritas aqui por ordem de evidência.
• Para saber as opções de 2 ^a e 3 ^a linhas e as associações, acesse o conteúdo de abordagem completa da doença;
  
• A escolha da medicação deve ser baseada na ordem de evidência, disponibilidade, possível resposta prévia à medicação, perfil de efeito colateral, comorbidades, interações medicamentosas, custo e preferência do paciente;
• Deve-se esperar resultado em 2-3 semanas;
  
• O tratamento com Lítio deve ser baseado na litemia (ideal entre 0,8-1,2 mEq/L). Como sua faixa terapêutica é estreita, há risco de intoxicação. A litemia deve ser dosada cerca de 5-7 dias após a obtenção da dose alvo e com o mesmo intervalo de tempo a cada novo ajuste de dose. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico – 1 ^a Linha

1. Escolha uma das opções:

• Lítio 300 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até que se alcance o nível sérico desejado (entre 0,8-1,2 mEq/L);
• Quetiapina 10 0 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose alvo: 600 mg/dia, dose máxima: 800 mg/dia);
• Divalproato 20-30 mg/kg/dia em dose única ou dividida em 2 tomadas, VO (oral loading ). Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 60 mg/kg/dia);
• Aripiprazol 10 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente. Titulações rápidas aumentam o risco de acatisia (dose máxima: 30 mg/dia);
• Paliperidona 6 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 12 mg/dia);
• Risperidona 2 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 6 mg/dia).

Orientações ao Prescritor

• Primeiramente, deve ser tentada a monoterapia com as medicações de primeira linha, que estão descritas aqui por ordem de evidência; [cms-watermark]
• A escolha da medicação deve ser baseada na ordem de evidência, disponibilidade, possível resposta prévia à medicação, perfil de efeito colateral, condições comórbidas, interações medicamentosas, custo e preferência do paciente;
• Para saber as opções de 2 ^a e 3 ^a linhas e as associações, acesse o conteúdo de abordagem completa da doença;
  
• Essas medicações devem ser prescritas considerando-se a fase de manutenção e a recorrência de mania/ hipomania;
  
• O tratamento com Lítio deve ser baseado na litemia (ideal entre 0,8-1,0 mEq/L); [cms-watermark]
• A Lamotrigina deve ser iniciada em dose baixa e aumentada bem lentamente para diminuir as chances de rash cutâneo. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

1. Escolha uma das opções:

• Quetiapina 50 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente até a dose-alvo de 300 mg/dia (dose máxima: 800 mg/dia);
• Lítio 300 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até que se alcance o nível sérico desejado (entre 0,8-1,0 mEq/L);
• Lamotrigina 25 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente até a dose-alvo de 200 mg/dia (dose máxima: 400 mg/dia);
• Lurasidona 20 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 120 mg/dia).