Orientações ao Prescritor

• O edema refratário pode estar associado à má aderência aos medicamentos ou ao excesso de consumo de sódio e água, e, portanto, essas situações sempre devem ser descartadas:
  • Reforçar com o paciente a importância da dieta hipossódica e da restrição hídrica. [cms-watermark]
• A base do tratamento farmacológico são os diuréticos;
• Sempre iniciamos com a Furosemida , que é o diurético mais potente, mas pode haver a necessidade da otimização do tratamento com a associação de diuréticos;
  
• Avaliar redução diária de volume pelo peso em jejum :
  
  • Ideal: Perda de cerca de 1 kg por dia. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta com < 2 g de sódio por dia. [cms-watermark]
   • Se possível, solicitar dosagem de sódio em urina 24 horas para avaliar ingesta diária de sódio. [cms-watermark]
2. Restrição hídrica em torno de 800 mL/dia. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

1. Furosemida 40 mg 1-2 FA de 3-4x/dia. Se possível manter maior intervalo em período noturno para evitar noctúria farmacológica.

2. Outros diuréticos: Associar à Furosemida uma ou a mais opções abaixo, a depender da resposta terapêutica:

• Hidroclorotiazida (25 mg) 1-2 comprimidos VO 1-2x/dia;
• Espironolactona (25 mg) 1-2 comprimidos de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

• O edema refratário pode estar associado à má aderência aos medicamentos ou ao excesso de consumo de sódio e água. Mesmo em ambiente hospitalar, essas situações devem ser descartadas;
• A base do tratamento é a Furosemida em dosagens e via otimizada:
  
  • Se já otimizado, associar diuréticos para a melhora dos resultados clínicos. [cms-watermark]
• Pesar diariamente: Ideal é a perda de cerca de 1 kg por dia:
  • Esta meta pode ser reavaliada a partir da doença de base do paciente. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta hipossódica (< 2 g de sódio por dia). [cms-watermark]
2. Restrição hídrica (em torno de 800 mL/dia). [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

1. Furosemida otimizada para via EV (10 mg/mL - ampolas com 2 mL) 2-4 ampolas (40-80 mg) EV em bólus, 2-4 minutos.

2. Diuréticos: Associar à Furosemida uma ou mais opções abaixo, a depender da resposta terapêutica:

• Hidroclorotiazida (25 mg) 1-2 comprimidos VO 1-2x/dia;
• Espironolactona (25 mg) 1-2 comprimidos de 24/24 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

• Reavaliar aderência medicamentosa e dieta com restrição de água e sódio;
• Avaliar outras fontes de água como pias, bebedouros ou "via" visitantes na internação;
• Avaliar uso de outras medicações que interferem na ação dos diuréticos como anti-inflamatórios não esteroidais, corticoides e as glitazonas;
• Otimizar dose, via ou frequência da Furosemida;
• Potencializar ação diurética com uso da Hidroclorotiazida ou Espironolactona;
  
• Peso diário: Ideal é a perda de cerca de 1 kg por dia.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta hipossódica (< 2 g de sódio por dia). [cms-watermark]
2. Restrição hídrica (em torno de 800 mL/dia). [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

1. Infusão contínua de Furosemida (10 mg/mL) 24 ampolas (48 mL) + SF 0,9% 72 mL (concentração final: 4 mg/mL) EV em bomba de infusão a 5 mL/hora (equivalente a 20 mg/hora).

• Fazer em equipo para medicamento fotossensível. Não utilizar na mesma via da Noradrenalina (risco de cristalização). [cms-watermark]

2. Diuréticos: Associar a Furosemida uma ou mais opções abaixo, a depender da resposta terapêutica:

• Hidroclorotiazida (25 mg) 1-2 comprimidos VO 1-2x/dia;
• Espironolactona (25 mg) 1-2 comprimidos de 24/24 horas.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Atentar para hipocalemia secundária à Furosemida. [cms-watermark]
   • Associar Espironolactona e reposição de potássio sempre que necessário. [cms-watermark]
2. Paciente com insuficiência cardíaca avançada ou insuficiência renal não respondem ou não toleram altas doses de Furosemida e Hidroclorotiazida.
   
   • Avaliar realização de ultrafiltração. [cms-watermark]
3. A dopamina de "dose renal" não é indicada para estes casos.
   
4. O uso da Albumina em associação com a Furosemida não mostrou benefício real na síndrome nefrótica ou hipoalbuminêmicos com cirrose.
   
   • Há poucos estudos em pacientes com hipoalbuminemia grave (< 2,0) e pode-se ter algum benefício, ainda não comprovado, nessa população. [cms-watermark]

Conversão para Tratamento Oral e Programação de Alta

• Paciente estáveis com 24 horas após tratamento oral podem receber alta;
• A Furosemida VO pode ter menor eficácia que a EV, exigindo até o dobro da dose parenteral em determinados pacientes;
• Sugerimos mudar a dose da furosemida EV para 1-1, 5x VO, monitorizar diurese e ajustar conforme balanço hídrico;
• Após alta, necessidade de acompanhamento ambulatorial precoce com reavaliação do peso, exame físico e laboratoriais cerca de 2 semanas após a alta.