Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Em pacientes de baixo risco pelo PESI escore, sem comorbidades importantes e com baixo risco de sangramento, pode-se iniciar o tratamento diretamente com anticoagulante oral (DOAC), com tratamento e acompanhamento ambulatorial;
• A duração da anticoagulação oral depende da categoria de risco do paciente:
  
  • TEP idiopático: Mínimo de 6 meses;
  • TEP recorrente: Indefinido;
    
  • Fator de risco temporário: 3 meses;
    
  • Câncer em atividade: Indefinido, ou até resolução da doença (na prática, 5 anos);
    
  • Trombofilias: Mínimo de 12 meses.
    

Anticoagulantes e populações especiais:

• Câncer: Preferir HBPM ou inibidores do fator Xa;
• Trombocitopenia:
  
  • Plaquetas ≥ 50.000 = anticoagulação plena em dose normal; [cms-watermark]
  • Plaquetas < 50.000 = avaliar risco de sangramento versus risco trombótico (idade, sangramento maior recente, transplante de medula óssea, função plaquetária e coagulação, função renal e hepática, risco de quedas);
  • Em geral, a anticoagulação é realizada em [cms-watermark] pacientes com câncer e plaquetas ≥ 25.000. [cms-watermark]
    
• Doença hepática e coagulopatia: P referir HBPM, DOAC é contraindicado se INR elevado devido a insuficiência hepática; terapia com Varfarina e INR 2-3 pode não refletir o alvo terapêutico; [cms-watermark]
  
• Insuficiência renal ClCr < 30 mL/minuto: Preferir Varfarina ou HNF; [cms-watermark]
  
• Gestação: preferir HBPM; [cms-watermark]
  
• Doença coronariana: Preferir Varfarina, Rivaroxabana, Apixabana ou Edoxabana. Eventos coronarianos parecem ser mais frequentes com Dabigatrana do que com Varfarina; [cms-watermark]
  
• Dispepsia e histórico de sangramento gastrointestinal: Pre ferir Varfarina ou Apixabana. Dabigatrana aumenta dispepsia. Dabigatrana, Rivaroxabana e Edoxabana podem estar associadas a maior risco de sangramento gastrointestinal que a Varfarina. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

1. Anticoagulação: Escolha uma das opções:
• Varfarina (1; 2,5; 5 mg/comprimido) 2,5-10 mg/dia VO às 18 horas; iniciar junto com a Heparina , que deverá ser mantida por pelo menos 5 dias, podendo ser interrompida quando o INR atingir o alvo em 2 dosagens consecutivas, de 24/24 horas; seguir o controle com TAP 1,3-1,5 vezes o valor de controle ou INR 2-3;
• Rivaroxabana (10, 15 ou 20 mg/comprimido) 15 mg VO de 12/12 horas, por 3 semanas (apenas no TEP), seguido por 20 mg VO 1x/dia (opção americana);
• Apixabana (2,5 ou 5 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias, com manutenção de 5 mg VO de 12/12 horas;
• Dabigatrana (75, 110, 150 mg/comprimido) 150 mg VO de 12/12 horas (110 mg em idosos). Só fazer após 5 dias de anticoagulação com Heparina , mesmo em pacientes com baixo risco;
• Edoxabana (30-60 mg/comprimido). Só fazer após 5 dias de anticoagulação com Heparina , mesmo em pacientes com baixo risco;
  • ≤ 60 kg: 30 mg VO de 24/24 horas;
    
  • > 60 kg: 60 mg VO de 24/24 horas.
    
• Fondaparinux (5 mg/mL). Avaliar o tempo de anticoagulação conforme categoria de risco (ver em "Orientações ao Paciente" acima).
  • < 50 kg: 5 mg SC 1x/dia;
  • 50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia;
  • > 100 kg: 10 mg SC 1x/dia.

Orientações ao Prescritor

• Em pacientes de baixo risco pelo PESI escore e sem comorbidades importantes, pode-se iniciar o tratamento diretamente com anticoagulante oral (Rivaroxabana e Apixabana), com tratamento e acompanhamento ambulatorial;
• Há controvérsias a respeito do início da terapêutica antes do diagnóstico confirmado. Sugere-se que, na dúvida, inicie-se o tratamento enquanto se aguarda sua confirmação;
  
• A duração da anticoagulação oral depende da categoria de risco do paciente:
  
  • TEP idiopático: Mínimo de 6 meses;
  • TEP recorrente: Indefinido;
    
  • Fator de risco temporário: 3 meses;
    
  • Câncer em atividade: Indefinido, ou até resolução da doença (na prática, 5 anos);
    
  • Trombofilias: Mínimo de 12 meses.
    

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação e patologias. [cms-watermark]
2. Hidratação oral conforme tolerabilidade.

Tratamento Farmacológico

1. Anticoagulação (manter por 5 a 10 dias, a depender da gravidade. Posteriormente, mudar para a terapia ambulatorial): Controle pelo PTTa, mantido 2-3 vezes o valor normal: Escolha uma das o p ções:
• Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL) 5 mL + SF 0,9% 245 mL (concentração: 100 unidades/mL). 80 unidades/kg EV, seguido de dose de manutenção de 18 unidades/kg/hora EV em BI;
• Heparina de baixo peso molecular: Escolha uma das opções:
  • Nadroparina (2.850 unidades/0,3 mL) 171 unidades/kg SC 1x/dia;
  • Enoxaparina (10 mg/0,1 mL) 1 mg/kg SC de 12/12 horas (duração média do tempo de uso: 10 dias).

2. Se necessidade de reversão:
• Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades) Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto;
  
  • Se HNF: 1 mL de Protamina neutraliza 1.000 unidades de HNF (máximo: 50 mg/5 mL); [cms-watermark]
  • Se HBPM: 1 mg de Protamina para cada 1 mg de Enoxaparina (neutraliza 50% da atividade). Associar plasma fresco congelado.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

Contraindicações absolutas aos trombolíticos:
• AVE isquêmico recente (últimos 3 meses);
• Qualquer sangramento intracraniano prévio;
• Dano ou neoplasia do sistema nervoso central;
• Traumatismo craniano importante nos últimos 3 meses;
• Sangramento ativo ou diátese hemorrágica;
• Malformação vascular intracraniana conhecida;
• Dissecção aórtica aguda;
• Discrasia sanguínea presente.

Contraindicações relativas aos trombolíticos:
• AVE isquêmico há mais de 3 meses ou qualquer outra doença intracraniana;
• Gestação;
• Uso corrente de Varfarina ou outros anticoagulantes;
• Sangramento recente < 2-4 semanas;
• Ressuscitação cardiopulmonar ou cirurgia de grande porte < 3 semanas;
• Hipertensão grave (> 180 x 110 mmHg);
• Punções não compressíveis;
• História de hipertensão crônica grave e descontrolada;
• Doença ulcerosa péptica em atividade;
• Uso prévio de Estreptoquinase (apenas para Estreptoquinase).

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero devido ao alto risco ventilatório. [cms-watermark]
2. Hidratação venosa: Ringer lactato 20-30 mL/kg em 24 horas. Associar aporte de glicose nos pacientes em jejum. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

Nos pacientes com contraindicação à trombólise, está indicada embolectomia cirúrgica ou por endovascular. A escolha da modalidade depende da expertise do local e da disponibilidade de material. [cms-watermark]

1. Trombólise: Escolha uma das opções:

• Alteplase (tPA) (50 mg/50 mL) 100 mg + SF 0,9% 100 mL. Administrar EV em 2 horas. Respeitar o máximo de 1,5 mg/kg de tPA; se emergência maior (ex.: PCR), 50 mg EV em bolus e 50 mg EV em 2 horas;
• Tenecteplase : Dose única por peso EV e em bolus:
  
  • ≤ 60 kg: [cms-watermark] 30 mg;
    
  • 61-69 kg: 35 mg;
    
  • 70-79 kg: 40 mg; [cms-watermark]
    
  • 80-89 kg: 45 mg; [cms-watermark]
    
  • ≥ 90 kg: 50 mg.
    

2. Anticoagulação (manter por 5 a 10 dias, a depender da gravidade. Posteriormente, mudar para a terapia ambulatorial): Controle pelo PTTa, mantido 2-3 vezes o valor normal: Escolha uma das o p ções: [cms-watermark]

• Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL) 5 mL + SF 0,9% 245 mL (concentração: 100 unidades/mL). 80 unidades/kg EV, seguido de dose de manutenção de 18 unidades/kg/hora EV em BI. Preferível em pacientes instáveis hemodinamicamente;
• Heparina de baixo peso molecular: Escolha uma das opções:
  • Nadroparina (2.850 unidades/0,3 mL) 171 unidades/kg SC 1x/dia;
  • Enoxaparina (10 mg/0,1 mL) 1 mg/kg SC de 12/12 horas (duração média do tempo de uso: 10 dias).

3. Se necessidade de reversão:
• Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades). Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto. [cms-watermark] [cms-watermark]
  
  • Se HNF: 1 mL de Protamina neutraliza 1.000 unidades de HNF (máximo: 50 mg/5 mL); [cms-watermark]
  • Se HBPM: 1 mg de Protamina para cada 1 mg de Enoxaparina (neutraliza 50% da atividade). Associar plasma fresco congelado.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

Suporte respiratório e hemodinâmico: [cms-watermark]

1. Suplementação de oxigênio sob máscara para manter SatO ₂ acima de 90%. [cms-watermark]
2. Nos pacientes com choque e insuficiência respiratória, prosseguir com a intubação orotraqueal;
   
   • Atentar para o risco de piora da instabilidade ao impor pressão positiva intratorácica, podendo acentuar a insuficiência de VD. [cms-watermark]
3. Pacientes com hipotensão refratária à ressuscitação volêmica, deve ser iniciada noradrenalina.
   
4. Se choque obstrutivo, pode-se associar Dobutamina como inotrópico, a fim de aumentar a contratilidade miocárdica. Atentar ao risco de arritmias. [cms-watermark]