Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Investigar a causa (trombofilias primárias);
• Iniciar anticoagulação precoce;
• A profilaxia para convulsões não é necessária para pacientes com uma única crise sintomática precoce devido à trombose venosa cerebral (TVC), na ausência de lesão cerebral supratentorial; [cms-watermark]
  
• A profilaxia para convulsões não é necessária para pacientes com lesões cerebrais focais sem histórico de convulsões. [cms-watermark]
  

Fase de manutenção:
• A anticoagulação deve ser mantida por 3-6 meses após o primeiro episódio e, nos episódios seguintes, por pelo menos 1 ano; [cms-watermark]
  
• Se Varfarina sódica: [cms-watermark]
  • Iniciar junto com a Heparina, a qual deverá ser mantida por pelo menos 5 dias, podendo ser interrompida quando o INR atingir o alvo em 2 dosagens consecutivas, com intervalo de 24 horas;
  • Manter o controle com TP entre 1,3-1,5x o valor de controle ou INR entre 2-3.
    

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre, supervisionada conforme aceitação.

2. Hidratação venosa: Baseada nos parâmetros hemodinâmicos. SF 0,9% ~20-30 mL/kg/dia EV.

Tratamento Farmacológico (Fase Aguda)

1. Anticoagulação: Escolha uma das opções:
• Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL): 5 mL + SF 0,9% 245 mL (concentração: 100 unidades/mL). Dose de ataque de 80 unidades/kg EV, seguida por dose de manutenção de 18 unidades/kg/hora EV em BI. Controle pelo PTTa, mantido entre 1,5-2x o valor normal, conforme a figura a seguir;
• Enoxaparina (Heparina de baixo peso molecular) (10 mg/0,1 mL): 1 mg/kg SC de 12/12 horas, por 10 dias.
  

Tratamento Farmacológico (Necessidade de Reversão)

Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema A: Se HNF (Heparina não fracionada):

• Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades): 1 mL de Protamina neutraliza 1.000 unidades de HNF (dose máxima: 50 mg/5 mL). Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto.

Esquema B: Se HBPM (Heparina de baixo peso molecular). Associação:

I. Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades): 1 mg de Protamina para cada 1 mg de Enoxaparina (neutraliza 50% da atividade). Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto.
+
II. Plasma fresco congelado. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico (Fase de Manutenção) [cms-watermark]

1. Anticoagulação oral: Escolha uma das opções:

• Varfarina sódica (2,5-5 mg/comprimido): 5 mg/dia VO, às 18 horas, por um período mínimo de 3 meses;
• Dabigatrana (150 mg/comprimido): 150 mg VO 12/12 horas, por um período mínimo de 3 meses.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.
  

4. Anticonvulsivante: Atenção para o limite de infusão de 50 mg/minuto. [cms-watermark] [cms-watermark]

• Difenil-hidantoí­na (50 mg/mL) 15-18 mg/kg EV, diluído em 100-500 mL de SG 5%. Seguir com 100 mg EV/VO/CNE de 8/8 horas. [cms-watermark]

Cuidados

1. Manter repouso. [cms-watermark]
2. Avaliar medidas para evitar embolia e impedir a recorrência do quadro.