Tratamento Farmacológico

1. Anticoagulação: Para mais informações sobre manejo de sangramento com anticoagulantes orais diretos, acesse o conteúdo específico sobre o tema [cms-watermark] . Escolha uma das opções:
• Varfarina (1, 2,5 ou 5 mg/comprimido) 2,5-10 mg/dia VO 1x ao dia: [cms-watermark]
  • Iniciar junto com a Heparina, que deverá ser mantida por pelo menos 5 dias, podendo ser interrompida quando o INR atingir o alvo em duas dosagens consecutivas, com intervalo de 24 horas; [cms-watermark]
  • Alvo INR 2,0-3,0.
    
• Rivaroxabana (10, 15 ou 20 mg/comprimido). Ataque de 15 mg VO de 12/12 horas por 3 semanas, seguidos de manutenção de 20 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Apixabana (2,5 ou 5 mg/comprimido). Ataque de 10 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, seguidos de manutenção de 5 mg VO de 12/12 horas;
  
• Dabigatrana (75, 110, 150 mg/comprimido) 150 mg VO de 12/12 horas. Iniciar após 5 a 10 dias de anticoagulante parenteral; [cms-watermark]
  
• Edoxabana doses dependentes do peso:
  • ≤ 60 kg: 30 mg VO de 24/24 horas; iniciar após 5 a 10 dias de anticoagulante parenteral; [cms-watermark]
  • > 60 kg: 60 mg VO de 24/24 horas; iniciar após 5 a 10 dias de anticoagulante parenteral.
    
• Fondaparinux (5 mg/mL) doses dependentes do peso:
  
  • < 50 kg: 5 mg SC de 24/24 horas; [cms-watermark]
  • 50-100 kg: 7,5 mg SC de 24/24 horas; [cms-watermark]
    
  • > 100 kg: 10 mg SC de 24/24 horas; [cms-watermark]
    
  • Não deve ser utilizado caso o ClCr seja < 30 mL/minuto.
    

Orientações ao Prescritor

Objetivos:
• Realizar o diagnóstico diferencial e definir a etiologia;
  
• Medidas para evitar embolia e impedir a recorrência do quadro;
  
• Iniciar anticoagulação precoce.

Recomendações:

• Em pacientes de baixo risco para tromboembolismo pulmonar (TEP) e sem comorbidades importantes, baixo risco de sangramento e ausência de doença renal grave, pode-se iniciar o tratamento diretamente com anticoagulante oral (Rivaroxabana e Apixabana) e acompanhamento ambulatorial;
• Quando não é possível fazer a anticoagulação oral, pode-se prevenir a embolia com a instalação do filtro de veia cava;
  
• Caso ocorra hematúria ou hemorragia digestiva, investigar prontamente a fonte do sangramento.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre, conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Hidratação oral livre, conforme aceitação.

Tratamento Farmacológico

1 . Anticoagulação: Para mais informações sobre manejo de sangramento com anticoagulantes orais diretos, acesse o conteúdo específico sobre o tema [cms-watermark] . Escolha uma das opções:
• Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL) 5 mL + SF 0,9% 245 mL (concentração: 100 unidades/mL). Dose de ataque: 80 unidades/kg EV. Dose de manutenção: 18 unidades/kg/hora EV, em BI, por 10 dias:
  • Controle pelo PTTa, mantido 1,5-2x o valor normal.
    
• Enoxaparina (10 mg/0,1 mL) 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Duração média do tempo de uso da Enoxaparina por 10 dias;
• Fondaparinux doses dependentes do peso:
  • De 50-100 kg: 7,5 mg SC de 24/24 horas, por 10 dias;
  • > 100 kg: 10 mg SC de 24/24 horas, por 10 dias;
  • Não deve ser utilizado caso o ClCr seja < 30 mL/minuto.
• Rivaroxabana (10, 15 ou 20 mg/comprimido) 15 mg VO de 12/12 horas, por 3 semanas;
  
• Apixabana (2,5 ou 5 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias.

2. Antídoto, se houver necessidade de reversão: Escolha uma das opções conforme o uso do medicamento:
• Se HNF: Cloridrato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades) 1 mL de Protamina neutraliza 1.000 unidades de HNF (dose máxima: 50 mg/5 mL). Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto;
  
• Se HBPM: Cloridrato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades) 1 mg de Protamina para cada 1 mg de Enoxaparina (neutraliza 50% da atividade). Associar plasma fresco congelado. Infundir Protamina sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto.

Profiláticos e Sintomáticos

1 . Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções (enquanto durar a internação):
• Dipirona sódica (500 mg/mL) administrar 2 mL EV, diluí­do em AD;
  
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO/SNE de 6/6 a 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO/SNE de 6/6 a 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 a 6/6 horas.

2. Em caso de dor refratária: Analgésico de maior potência ( enquanto durar a internação):

• Tramadol (50 mg/1 mL) 50 mg + 100 mL de SF 0,9%. Administrar EV em 20 minutos até de 6/6 horas.

3. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
• Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas.

4. Proteção gástrica: Escolha uma das o pções (enquanto durar a internação):
• Omeprazol 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.
  

Cuidados

1. Oxigênio sob máscara a critério médico. [cms-watermark]
2. Decúbito, preferencialmente em Trendelemburg, com movimentação passiva e ativa dos membros inferiores. Em caso de tromboses extensas, considerar restrição de mobilidade até anticoagulação plena.