Orientações ao Prescritor

Anticoagulação:
• Existem recomendações importantes para minimizar o risco de complicações, como sangramentos, e otimizar a eficácia do tratamento;
• Atividades de risco: Pacientes em terapia anticoagulante devem evitar atividades de trabalho ou lazer que possam causar traumas sérios, como esportes de contato, escalada ou ocupações que envolvam trabalho em altura ou operação de máquinas pesadas;
• Interações medicamentosas: Manejo adequado das interações medicamentosas, especialmente com inibidores ou indutores do CYP3A4 e/ou da glicoproteína-P;
• Monitoramento do INR: Para pacientes em uso de Varfarina, é recomendado manter o INR entre 2 e 3, além de gerenciar de forma otimizada as interações medicamentosas e a consistência na ingestão dietética de vitamina K. Manter o INR na faixa terapêutica, minimizar os riscos de tromboembolismo ou sangramento maior;
• Prevenção de sangramentos: Atenção aos fatores de risco modificáveis para sangramento, como hipertensão não controlada, uso concomitante de aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides e consumo excessivo de álcool, deve ser feita em cada contato com o paciente.
  

Tratamento Farmacológico

1. Anticoagulação na fase de manutenção: Escolha uma das opções:

• Varfarina (5 mg/comprimido) 2,5-5 mg VO de 24/24 horas. Uso concomitante com Heparina até INR atingir o alvo (valor entre 2-3), quando esta é interrompida. Ajustar a dose conforme valor de INR;
• Rivaroxabana (20 mg/comprimido) 15 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias seguidos de 20 mg VO de 24/24 horas.
  

Atenção! Em pacientes com síndrome nefrótica, o uso dos novos anticoagulantes (NOACs) não foi bem estudado, portanto deve ser feito com cuidado nesse grupo de pacientes.

A Apixabana e Edoxabana têm mostrado eficácia e segurança em pacientes com insuficiência renal moderada, mas requerem ajuste de dose. [cms-watermark]

Em pacientes com histórico de trombocitopenia induzida por Heparina, deve-se considerar o uso de anticoagulantes não heparínicos. Além disso, a decisão de usar HNF ou Enoxaparina pode ser influenciada por fatores como o ambiente de tratamento (internação versus ambulatorial), conforto do paciente com injeções e opções de cobertura do convênio ou disponibilidade local do SUS.

Medidas de Suporte

Controle da PA, hidratação adequada e monitorização da função renal.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre.

2. Hidratação conforme a necessidade do paciente. Na maior parte das vezes, o paciente pode ser mantido somente com acesso venoso salinizado.

Orientações ao Prescritor

Anticoagulação: [cms-watermark]

• Existem recomendações importantes para minimizar o risco de complicações, como sangramentos, e otimizar a eficácia do tratamento;
• Atividades de risco: Pacientes em terapia anticoagulante devem evitar atividades de trabalho ou lazer que possam causar traumas sérios, como esportes de contato, escalada ou ocupações que envolvam trabalho em altura ou operação de máquinas pesadas;
• Interações medicamentosas: Manejo adequado das interações medicamentosas, especialmente com inibidores ou indutores do CYP3A4 e/ou da glicoproteína-P;
• Monitoramento do INR: Para pacientes em uso de Varfarina, é recomendado manter o INR entre 2 e 3, além de gerenciar de forma otimizada as interações medicamentosas e a consistência na ingestão dietética de vitamina K. Manter o INR na faixa terapêutica, minimizar os riscos de tromboembolismo ou sangramento maior;
• Prevenção de sangramentos: Atenção aos fatores de risco modificáveis para sangramento, como hipertensão não controlada, uso concomitante de Aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides, e consumo excessivo de álcool, deve ser feita em cada contato com o paciente. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Anticoagulação na fase aguda: Escolha uma das opções:

• Enoxaparina (10 mg/0,1 mL) 1 mg/kg SC de 12/12 horas;
• Heparina não fracionada preferida em pacientes com Clcre < 30 mL/minuto - Usar HNF (5.000 unidades/mL) 5 mL + SF 0,9% 245 mL (concentração: 100 unidades/mL). Dose de ataque: 80 unidades/kg EV. Dose de manutenção: 18 unidades/kg/hora EV em BI – controle pela PTT (manter 1,5-2 vezes o valor normal).
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C, escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos, e scolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas. Atenção à sindrome extrapiramidal;
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Trombólise e Trombectomia (Casos Graves) [cms-watermark]

Para pacientes com TVR bilateral ou insuficiência renal aguda secundária, pode-se considerar trombólise local (uso de Alteplase) ou trombectomia mecânica.

Tratamento de Causas Subjacentes

Síndrome nefrótica:
• Controle do proteinúria com inibidores da ECA (IECA) ou bloqueadores da angiotensina II (BRA), além de anticoagulação prolongada devido ao risco persistente de trombose;
• Estados de hipercoagulabilidade: Investigar trombofilias e tratar conforme a condição;
• Tumores renais ou compressão extrínseca: Pode ser necessário tratamento cirúrgico ou oncológico;
• Medidas de suporte: controle da PA, hidratação adequada e monitorização da função renal.