Orientações ao Prescritor

• Para mais informações sobre a terapia de indução, acesse a seção seguinte;
• A terapia de manutenção deve ser iniciada assim que a terapia de indução for concluída;
• Em casos selecionados (com menor gravidade), é possível fazer uso das medicações descritas nesta seção desde o início da terapia (considerar relação risco/benefício);
• Cuidados com a corticoterapia:
  • Prevenção de osteoporose induzida por corticoide;
  • Avaliar risco cardiovascular;
  • Desmame de corticoide.
• Cuidados com a Azatioprina:
  • Iniciar com 50-100 mg/dia;
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle);
  • Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
  • Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia;
  • Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
  • Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
  • Seguro na gestação.
• Cuidados com o Micofenolato mofetila:
  • Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (1-2 g/dia);
  • Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses;
  • Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados pelo risco de interação e redução de eficácia);
  • Efeitos colaterais: N áuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade;
  • Em caso de intolerância gastrointestinal, o Micofenolato mofetila pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Mofetila = 360 mg de Sódico).

Tratamento Farmacológico

Esquema A: Associação:
[cms-watermark]
I. Corticoterapia . S eguir com desmame até 5-10 mg/dia em 6 meses de tratamento. Após esse período, progredir desmame até a retirada completa da corticoide, se possível. [cms-watermark]
+
II. Imunossupressor.

Opções de Corticoterapia (I):
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia, por 4-6 semanas (iniciada após a terapia de indução), seguida de desmame até 5-10 mg/dia em 6 meses de tratamento;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, por 4-6 semanas (iniciada após a terapia de indução, seguida de desmame até 5-10 mg/dia em 6 meses de tratamento.
  

Opções de Imunossupressor (II):
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg VO, de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg/dia;
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle), até atingir a dose alvo (2-2,5 mg/kg/dia). [cms-watermark]
• Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 1-2 g VO de 24/24 horas. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (1-2 g/dia), conforme exames laboratoriais de controle;
  
  • D oses maiores (2-3 g/dia) podem ser utilizadas caso se opte por realizar a terapia de indução com o Micofenolato (em casos menos graves).

Orientações ao Prescritor

Observações:
• Em casos menos graves, é possível realizar a terapia de indução com as medicações descritas na seção de terapia de manutenção de remissão. No entanto, por se tratar de uma doença potencialmente grave, essa conduta é de exceção; [cms-watermark]
• Não existem fortes evidências de qual é o melhor esquema em casos refratários à Ciclofosfamida;
  
  • Dados limitados sugerem o uso de Rituximabe para pacientes intolerantes à Ciclofosfamida na dose de 1 g no D1 e D15 ou 375 mg/m ² semanalmente por 4 semanas;
  • Existem relatos anedóticos na literatura de uso de Anti-TNF alfa e Micofenolato mofetila; [cms-watermark]
  • Não podemos recomendá-los de rotina devido à ausência de evidências conclusivas. [cms-watermark]
    

Recomendações:

• Em caso de crise convulsiva, vide tópicos Crise convulsiva e Estado de mal epiléptico para a sequência adotada no tratamento;
  
• Cuidados com a corticoterapia:
  • Prevenção de osteoporose induzida por corticoide;
  • Avaliar risco cardiovascular;
    
  • Desmame de corticoide.
• Cuidados com a pulsoterapia com Metilprednisolona:
  • Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia;
  • Descartar processos infecciosos agudos;
  • Atenção para PA e glicemia.
• Cuidados com a Ciclofosfamida:
  • Solicitar hemograma pré-pulsoterapia e no nadir (10-14 dias após a aplicação);
  • Orientar hidratação adequada;
  • Discutir risco de infertilidade;
  • Prevenção de infertilidade em mulheres: Leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida. [cms-watermark]
  • Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV 30 minutos antes da infusão;
  • Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
  • Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz;
  • Em casos com paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise;
  • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão. Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD;
    
  • Em pacientes com corticoterapia e Ciclofosfamida, deve-se realizar a profilaxia para pneumocistose com Sulfametoxazol + trimetoprima .
• Após atingir a remissão (duração de tratamento de 6 meses): Realizar a troca para os esquemas de manutenção de remissão (descritos acima).

Dieta e Hidratação

1. Dieta livre, conforme aceitação: [cms-watermark]
   • Caso apresente alteração do nível de consciência, considerar dieta zero até que se estabeleça uma via de alimentação adequada (oral ou enteral). [cms-watermark]
2. Manter oferta hídrica VO ou SF 0,9% 30-40 mL/kg EV de 24/24 horas. Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação/edema. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

Esquema A: Primeira linha de tratamento: Associação:
[cms-watermark]
I. Metilprednisolona 500-1.000 mg EV de 24/24 horas, por 3-5 dias. Diluir em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas.
+
II. Ciclofosfamida 750-1.000 mg/m ² de superfície corporal (evitar doses maiores que 1.200 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 250 mL EV a cada 1 mês, por 6 meses. Infundir em 1 hora.
+
III. Após a pulsoterapia , prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, por 4-6 semanas, seguida de desmame até 5-10 mg/dia em 6 meses de tratamento. Para mais informações, acesse cuidados em "Orientações ao Prescritor". [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4 . Estimular deambulação: Se acamado com fatores de risco para TVP:

• Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas, exceto nos casos de sangramento (ou risco elevado de sangramento intracraniano) e plaquetopenia.
  

Cuidados

1. Em casos de rebaixamento importante do nível de consciência (escala de coma de Glasgow ≤ 8), proceder intubação orotraqueal. Nesses casos, o paciente deve ser manejado em UTI. [cms-watermark]