Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• É importante a participação de um reumatologista experiente no tratamento da doença, devido à sua complexidade;
• Caso o paciente não apresente resposta aos AINEs e aos anti-histamínicos ou apresente doença moderada (sem risco à vida ou a órgãos), pode ser iniciado tratamento com corticoterapia isolada ou em associação com Dapsona (preferencialmente), Colchicina (2 ^a opção) ou Hidroxicloroquina (alternativa);
• Se a previsão de uso de corticoide for maior que 2-3 meses, deve-se preferir a combinação como terapia inicial;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção de abordagem terapêutica da abordagem completa.
  

Objetivos do tratamento:

• Controle da atividade da doença;
• Prevenção de reativações.

Cuidados com o uso de Colchicina:

• Não usar em pacientes em hemodiálise ou com doença hepatobiliar significativa;
• Em idosos > 70 anos, usar 50% da dose;
• Não deve ser associada com Claritromicina . Outras medicações que interferem com CYP3A4, como Eritromicina , Ciclosporina , devem ser evitadas em associação;
• Risco de intolerância gastrointestinal. Com o uso prolongado, atentar para efeitos colaterais neuromusculares;
• Não deve ser usada durante a concepção, gestação ou lactação; homens não precisam suspender a Colchicina para terem filhos, a não ser que ocorra oligo- ou azoospermia relacionada à droga (raro).

Cuidados com o uso de Dapsona:

• Eventos adversos: A nemia hemolítica intravascular por deficiência de G6PD (se possível, sempre dosar atividade de G6PD antes do início da Dapsona ), intolerância gastrointestinal, cefaleia, reações de hipersensibilidade;
• Contraindicação: Hipersensibilidade à Dapsona ou a compostos contendo sulfa.

Cuidados com o uso de Hidroxicloroquina:
• A dose diária calculada não deve exceder 5 mg/kg/dia e também não deve ultrapassar 400 mg/dia (1 comprimido/dia), caso o paciente pese mais de 80 kg. Caso o paciente pese menos de 80 kg, os comprimidos podem ser distribuídos ao longo da semana (ex.: em um paciente de 70 kg, a dose será 1 comprimido de 400 mg 6 dias/semana);
• Pode causar perda permanente da visão, embora a incidência de toxicidade retiniana seja reduzida com doses abaixo de 5 mg/kg/dia;
• Fazer avaliação oftalmológica antes do início do tratamento com fundoscopia, campimetria automatizada e tomografia de coerência óptica (OCT);
• Pacientes com exame basal normal, que não apresentem fatores de risco para toxicidade retiniana, podem iniciar a avaliação anual após 5 anos de uso de Hidroxicloroquina . Alternativamente, pode-se adotar estratégia de avaliação oftalmológica anual desde o início do tratamento;
• O medicamento deve ser suspenso imediatamente em casos de suspeita de maculopatia;
• Fatores de risco para toxicidade retiniana: Doses maiores que 5 mg/kg/dia, uso de antimaláricos há mais de 5 anos, uso concomitante de Tamoxifeno , presença de doença macular;
• Efeitos adversos importantes: I ntolerância gastrointestinal (causa mais comum de descontinuação), alterações cutâneas (incluindo hiperpigmentação cutânea), cefaleia, tontura, miopatia (rara), distúrbios de condução cardíaca (prolongamento do intervalo QTc), cardiomiopatia, retinopatia, depósitos na córnea;
• Segura na gestação.

Tratamento Farmacológico

1. Corticoterapia: [cms-watermark]
   • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,5-1 mg/kg VO, de 24/24 horas, por 7-14 dias. [cms-watermark]
2. Poupadores de corticoide (se paciente corticodependente ou refratário): Escolha uma das opções abaixo:
   
   • Dapsona (100 mg/comprimido) 1-2 mg/kg/dia VO, de 24/24 horas. Pode chegar a 300 mg, conforme a necessidade; [cms-watermark]
   • Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 5 mg/kg/dia VO, de 24/24 horas. Calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa;
     
   • Colchicina (0,5 mg/comprimido). Iniciar com 0,5 mg/dia, podendo chegar a 0,5 mg de 8/8 horas, conforme a necessidade. Corrigir pela função renal conforme descrito abaixo: [cms-watermark]
     
     • ClCr > 50 mL/minuto/1,73 m ² : Sem correção; [cms-watermark]
     • ClCr 30-50 mL/minuto/1,73 m ² : 0,5 mg/dia; [cms-watermark]
       
     • ClCr 10-30 mL/minuto/1,73 m ² : 0,5 mg a cada 3-4 dias; [cms-watermark]
       
     • ClCr < 10 mL/minuto/1,73 m ² : N ão prescrever. [cms-watermark]
       

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• É importante a participação de um reumatologista experiente no tratamento da doença, devido à sua complexidade;
• Em geral, há preferência para o uso de imunossupressores na seguinte ordem: Micofenolato mofetil , Metotrexato , Azatioprina e Ciclosporina . Raramente é utilizada a Ciclofosfamida devido ao seu potencial tóxico e ao benefício limitado. A decisão da terapia imunossupressora vai depender do quadro clínico e da preferência do paciente, além de levar em conta as contraindicações a cada fármaco;
• Outras terapias possíveis incluem Rituximabe , Canaquinumabe e Omalizumabe . A maioria das respostas clínicas a essas medicações foram observadas em relatos de casos. À medida que mais evidências estiverem disponíveis, esses tratamentos podem se tornar preferíveis;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção de abordagem terapêutica da abordagem completa .
  

Objetivos do tratamento:

• Controle da atividade da doença;
• Prevenção de reativações.

Cuidados com o uso de Micofenolato mofetil:
• Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses;
• Teratogênico: O ferecer contracepção altamente eficaz;
• Efeitos colaterais: N áuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade.

Cuidados com o uso de Metotrexato:
• Preferir via SC em doses maiores ou iguais a 20 mg/semana;
• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana);
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
• Efeitos adversos frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases;
• Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
• Teratogênico: Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacme, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada, em pacientes do sexo feminino.

Cuidados com o uso de Azatioprina:
• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia;
• Não é recomendada dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não são associadas à deficiência de TPMT);
• Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
• Seguro na gestação.

Cuidados com o uso de Ciclosporina:

• Atualmente, devido à grande quantidade de efeitos adversos, tem sido reservada para situações específicas;
• Contraindicações: N eoplasia passada ou atual, exceto carcinoma basocelular; DRC; hipertensão mal controlada; disfunção hepática;
• Antes de iniciar a Ciclosporina , obter duas ou mais dosagens de creatinina para se estabelecer a creatinina basal (média entre as medidas);
• Em caso de elevação de 30% da creatinina ou hipertensão, reduzir a dose em 1 mg/kg/dia e repetir exames em 1 a 2 semanas; caso persista, suspender temporariamente à Ciclosporina . A Ciclosporina pode ser reiniciada com uma dosagem menor quando a creatinina estiver até 15% acima do basal;
• Outros efeitos colaterais: H iperuricemia, hiperplasia gengival, hipertricose, microangiopatia trombótica.

Cuidados com o uso de Ciclofosfamida:
• Orientar hidratação adequada;
• Em casos de hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise. Caso esteja em hemodiálise diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão. Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de hemodiálise;
• Reajustar dose conforme hemograma com objetivo de manter uma contagem total de glóbulos brancos acima de 3.000 por mm ³ com uma contagem total; absoluta de neutrófilos de 1.000-1.500 mm ³ ;
  
• Discutir risco de infertilidade;
• Prevenção de infertilidade em mulheres: Acetato de leuprorrelina (3,75 mg/frasco) 3,75 mg SC mensalmente;
• Possíveis efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
• Efeito teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz.

Tratamento Farmacológico

1. Corticoterapia: Escolha uma das opções abaixo:
   • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 1 mg/kg/dia durante 2-4 semanas, seguida de desmame progressivo, até 5-10 mg, no final de 6 meses. Para mais informações, acesse Osteoporose induzida por Corticoide para prevenção;
   • Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluídos em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5% . Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias.
     • Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia;
     • Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5-10 mg/dia, em 6 meses de tratamento.
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2. Imunossupressor: Escolha uma das opções abaixo:
   • Micofenolato mofetil (500 mg/comprimido). Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida de 2-3 g/dia.
     • Se intolerância gastrointestinal: Substituir pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de mofetil = 360 mg de sódio);
   • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos).
     • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato.
       
   • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (1 mL).
     • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato.
   • Azatioprina (50 mg/comprimido). Iniciar com 50-100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Dose-alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
   • Ciclosporina (50 mg/comprimido). Iniciar com 50 mg/dia; solicitar hemograma, creatinina e transaminases e rever a PA a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Alvo: 2,5 mg/kg/dia. Dose máxima: 5 mg/kg/dia. Após dose estável, creatinina e PA mensais;
   • Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal (não exceder 1.200 mg) + SF 0,9% ou SG 5% 250 mL EV, a cada mês, por 6 meses. Infundir em 1 hora.
     • Não existem trabalhos que determinem o uso da dose na SVUH. Os dados são extrapolados de outras doenças;
     • Sempre associar: Ondansetrona 8 mg EV antes da infusão.
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