A observação clínica sem tratamento é possível em alguns casos de verrugas não complicadas, principalmente em crianças. Os cuidadores devem ser orientados de que a resolução pode levar tempo;
O tratamento geralmente é indicado devido à estigmatização social, dor, irritação e potencial de transmissão;
As terapias disponíveis não são vírus-específicas, sendo mais direcionadas ao crescimento da verruga do que ao vírus propriamente e sua transmissão;
Não existe um tratamento considerado padrão-ouro e 100% efetivo;
A abordagem terapêutica abrange agentes destrutivos, antimitóticos, virucidas tópicos e estimulantes do sistema imunológico;
A escolha da terapia deve considerar a quantidade, localização, tamanho e duração das lesões, a idade do paciente e a experiência do médico;
As modalidades terapêuticas mais usadas até o momento são as soluções de
Ácido salicílico
e a crioterapia com nitrogênio líquido;
Em gestantes, podem ser aplicados laser, ácido tricloroacético, criocirurgia, termoterapia e cirurgia:
As verrugas devem ser tratadas o mais cedo possível;
Em lesões pequenas, de crescimento lento e que não atrapalhem a gestação ou o parto, pode-se aguardar o nascimento da criança
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para iniciar o tratamento;
A cesariana é recomendada quando verrugas grandes podem obstruir o canal de parto ou causar sangramento intenso.
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As vacinas contra HPV
, usadas na prevenção do câncer de colo do útero, podem também ser empregadas no tratamento de verrugas virais, até mesmo as recalcitrantes, por estimularem o sistema imune. Estudos demonstram benefício, principalmente em crianças.
Orientações para o tratamento farmacológico:
Esquema A:
A
ntes da aplicação do produto, lixar a porção hiperceratótica da verruga e descartar o pedaço de lixa usado:
Proteger a região ao redor da verruga com vaselina em pomada, esmalte incolor ou fita adesiva durante a aplicação;
Ao secar o produto, cobrir a verruga com fita adesiva e somente removê-la antes do banho no dia seguinte. Após o banho, repetir o procedimento.
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Esquema D
–
Imunoterapia:
O uso de antígenos de
Candida
, caxumba,
Trichophyton
, vacina tríplice viral, bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ou tuberculina/
purified protein derivative
(PPD) tem demonstrado ótimos resultados, podendo resolver lesões à distância em crianças e adultos:
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A aplicação pode ser feita de modo intralesional (em apenas uma verruga, preferencialmente a maior) ou por via subcutânea, conforme posologia definida pelo fabricante;
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É uma boa opção para verrugas planas, múltiplas e recalcitrantes em crianças.
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Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas.
Esquema A: Formulações com Ácido salicílico (uma das modalidades terapêuticas mais usadas e de primeira linha para verrugas vulgares e plantares).
Para m
ais informações sobre a aplicação dos medicamentos, leia o tópico "Orientações ao Prescritor"
:
Escolha uma das opções:
Ácido salicílico + ácido láctico
(147,7 mg/mL + 130 mg/mL solução). Aplicar sobre a verruga 1x/dia até sua involução, o que pode levar alguns meses. É frequentemente recomendada a proteção da pele perilesional e a oclusão da área tratada após a aplicação;
Ácido salicílico
(270 mg/g gel). Aplicar 1x/dia até a involução, o que pode demorar alguns meses;
Vaselina salicilada
(15-20% pomada). Aplicar 1x/dia até a involução, o que pode demorar alguns meses:
Boa opção para crianças pequenas com lesões extensas, muito numerosas ou em região periungueal.
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Ácido salicílico + fluoruracila
(10% + 5% solução). Aplicar sobre a verruga vulgar ou plantar 1x/dia por até 16 semanas;
Cantaridina + podofilina + ácido salicílico
(1% + 5% + 30% solução). Aplicar 1x/dia até a involução da verruga, o que pode demorar alguns meses:
Evitar tratamento prolongado em criança, diabéticos e vasculopatas.
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Esquema B: Outros métodos de destruição química.
Escolha uma das opções:
Adapaleno
(0,1% gel). Aplicar 1x/dia, à noite, até a involução da verruga. Pode ser utilizado com oclusão;
Tretinoína
(0,05% creme). Aplicar 1x/dia, à noite, até a involução:
Primeira linha para verrugas planas.
Ácido glicólico
(ou 15% creme). Aplicar 1-2x/dia:
Boa opção para verrugas planas.
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Ácido tricloroacético
(70-90% solução). Aplicar sobre a verruga no consultório, podendo repetir o procedimento após 1 semana:
Boa opção para
verrugas vulgares, anogenitais e plantares; pode ser usado durante a gestação e em crianças.
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Podofilina
(10-25% solução alcoólica). Aplicar sobre a verruga no consultório (deixar por 4 horas antes de lavar), 1x/semana, por até 6 semanas:
Boa opção para verrugas anogenitais e plantares. Contraindicada em gestantes, lactentes e crianças.
Podofilotoxina
(0,5% solução ou 0,15% creme). Aplicar 2x/dia por 3 dias seguidos, a cada semana, por no máximo 4 semanas:
Boa opção para verruga anogenital. Contraindicada em gestante e lactentes.
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Cantaridina
(0,7-1% solução). Aplicar sobre as verrugas vulgares, plantares ou periungueais e manter cobertas por 24 horas. Aplicar 1x/dia até a resolução:
Evitar tratamento prolongado em crianças, diabéticos e vasculopatas.
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Esquema C: Agentes antimitóticos.
Escolha uma das opções:
Bleomicina
(15 unidades, pó liofilizado). Aplicar 0,1-0,3 unidade (pó diluído em 15 mL de
SF 0,9%
:
1 unidade/mL) por verruga (máximo 3 unidades/sessão), por via intralesional, até o branqueamento da lesão. Repetir a cada 3-4 semanas e em um total de 2-3 sessões:
Boa opção para verrugas vulgares, anogenitais, palmoplantares ou periungueais recalcitrantes ou recorrentes, apesar de dolorosa. Também pode ser usada em verrugas planas não múltiplas;
Contraindicada para crianças pequenas, gestantes, lactentes, imunocomprometidos e vasculopatas.
Fluoruracila
(5% creme). Aplicar 1-2x/dia por pelo menos 6 semanas; mantendo a verruga coberta:
Boa opção para condiloma acuminado, verruga vulgar, epidermodisplasia verruciforme (com poucas lesões e iniciais) e verrugas vulgares refratárias ou recorrentes;
Contraindicada para gestantes e lactentes.
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Fluoruracila
(50 mg/mL solução injetável). Aplicar 0,3-0,5 mL por via intralesional, até o branqueamento da verruga, a cada 4 semanas, até a resolução:
Boa opção para condiloma acuminado, verruga vulgar, epidermodisplasia verruciforme (com poucas lesões e iniciais) e verrugas vulgares refratárias ou recorrentes;
Contraindicada para gestantes e lactentes.
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Esquema D: Imunoterapia.
Escolha uma das opções:
Imiquimode
(5% creme). Aplicar sobre a verruga de 3-5x/semana por 9-16 semanas:
Preferencialmente indicado para lesões em face, tronco superior ou região anogenital;
Boa opção em crianças com verrugas vulgares, epidermodisplasia verruciforme com poucas lesões e iniciais, e condiloma acuminado pequeno a médio (único < 5 mm, confluente < 10 mm ou < 15 lesões). Para lesões extensas ou pedunculadas, pode-se associar laser ou crioterapia.
Também indicado para condiloma acuminado associado ao HIV.
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Interferon-α 2a
(3, 5, 9 ou 1.000.000 pó liofilizado). Aplicar 1.000.000 unidades por verruga, por via intralesional (máximo de 5 verrugas/sessão), durante 3 semanas consecutivas:
Boa opção para verrugas anogenitais, plantares e periungueais em adultos.
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Esquema E: Antivirais:
Cidofovir
(1-3% creme, pomada ou gel ou solução a 1%). Aplicar 1x/dia, à noite, por até 12 semanas:
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Boa opção para verrugas vulgares refratárias ou recorrentes.
Esquema F: Em caso de verrugas múltiplas recidivantes.
Escolha uma das opções:
Sulfato de zinco
(20 mg de zinco elementar/comprimido). Administrar 10 mg/kg/dia (máximo de 600 mg/dia) VO de 8/8 horas, por 2-3 meses;
Cimetidina
(200 ou 400 mg/comprimido). Administrar 30-40 mg/kg/dia (máximo de 2.400 mg/dia) VO de 12/12 horas ou de 8/8 horas, por no máximo 3 meses;
Acitretina
(10 ou 25 mg/comprimido). Administrar
0,5-1 mg/kg/dia VO, 1x/dia por no máximo 3 meses;
Isotretinoína
(10 ou 20 mg/comprimido). Administrar
0,5 mg/kg/dia VO, 1x/dia.
Tratamento Não Farmacológico
Crioterapia com nitrogênio líquido:
Uma das modalidades terapêuticas mais usadas:
Boa opção para crianças e verrugas < 6 meses de duração;
Primeira linha para verrugas dos tipos vulgar e anogenital, e segunda linha para verrugas palmoplantares (especialmente em casos recorrentes e persistentes);
Boa opção para gestantes com condiloma acuminado e para epidermodisplasia verruciforme refratária;
Evitar em crianças muito pequenas (devido à dor) e em casos de lesões múltiplas ou de grandes dimensões;
Aplicação por
spray
ou com cotonete;
A terapia de duplo congelamento, em que a lesão é congelada por cerca de 5-10 segundos, até formar um halo de 1-2 mm, completamente descongelada e, em seguida, imediatamente recongelada, demonstrou maior eficácia, embora com maior risco de efeitos adversos;
O tratamento pode ser repetido após 2-3 semanas ou até 3 meses, conforme necessário;
Máximo de 4 sessões;
Os pacientes precisam tolerar a dor, e outros efeitos colaterais podem incluir cicatrizes, hiper/hipopigmentação.
O
laser
é uma boa opção para verrugas planas múltiplas e palmoplantares;
A eletrocoagulação, curetagem e excisão com tesoura são ótimas opções em verrugas filiformes ou verrugas pequenas;
Para verrugas palmoplantares, idealmente deve-se
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curetar toda a superfície hiperceratótica até atingir vasos sanguíneos e provocar sangramento;
A cirurgia pode ser indicada para condiloma acuminado recalcitrante;
A terapia fotodinâmica com ácido 5-aminolevulínico (ALA) ou ácido 5-metilaminolevulínico (MAL) é uma boa opção para verrugas planas múltiplas, condiloma acuminado pequeno a médio (único < 5 mm, confluente < 10 mm ou < 15 lesões), ou em casos recalcitrantes, quando combinada à terapia física;
O eletrocautério associado à terapia fotodinâmica é citado no
g
uideline
asiático para tratamento de condiloma acuminado na criança e epidermodisplasia verruciforme refratária;
Na epidermodisplasia verruciforme, devem ser excisadas as lesões muito queratinizadas, as pré-cancerígenas e os carcinomas espinocelulares;
A remoção cirúrgica é sugerida em casos de ceratinização grave, condiloma acuminado recalcitrante, lesões pré-cancerosas e carcinoma de células escamosas;
Para lesões benignas, a excisão cirúrgica
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pode ser usada em casos específicos, mas é geralmente
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evitada por causa de sua natureza invasiva, potencial risco de formação de cicatrizes e possibilidade de recidiva em até 30% dos casos.
Termoterapia:
Consiste na aplicação de calor a cerca de 44°C por 30 minutos, 1x/dia por 5 dias consecutivos; ou 1x/dia por 3 dias consecutivos, seguido de 2 sessões nas duas semanas seguintes e, depois, 1x/semana por 5 semanas;
Requer sessões repetidas. Reações adversas comuns incluem sensação de queimação, bolhas ocasionais induzidas pelo calor e pigmentação pós-inflamatória;
Indicada para verrugas dos tipos palmoplantar, vulgar, condiloma acuminado perianal recalcitrante em criança e condiloma acuminado em gestantes.
Orientações ao Paciente
Recomendações que podem ajudar a evitar o surgimento de novas verrugas:
Não compartilhar toalhas, sapatos, meias, equipamentos ou outros itens de uso pessoal;
Usar calçados em banheiros e vestiários comunitários;
Higienizar equipamentos esportivos de uso coletivo com álcool isopropílico, álcool etílico ou alvejante;
Usar calçados e roupas esportivas bem ventilados;
Secar completamente os sapatos antes de usá-los;
Trocar as meias diariamente e lavá-las após cada uso;
Imunizar-se com a vacina quadrivalente contra o HPV (subtipos 6, 11, 16 e 18);
Tratar imediatamente as verrugas e cobri-las durante o processo;
Evitar manipular as verrugas, próprias ou de terceiros;
Evitar traumas e a maceração da pele;
Separar os materiais usados no tratamento das verrugas, evitando a contaminação de outros ambientes;