Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Objetivo: Conter a progressão da atividade da doença (gerar estabilidade) e repigmentar a área despigmentada;
  
• Apesar da sua prevalência, as opções de tratamento ainda são limitadas e não específicas;
  
• Tratamento depende do tipo, extensão e atividade do vitiligo:
  
  • Vitiligo em atividade (instável): Corticoide tópico ou inibidor de calcineurina tópico (principalmente se localizado: < 10% da superfície corporal acometida), corticoide sistêmico em minipulso e/ou fototerapia (principalmente nos de rápida progressão), imunossupressores sistêmicos;
  • Vitiligo generalizado (> 10% da superfície corporal acometida): Fototerapia. Se muito extenso, considerar despigmentação;
  • Vitiligo não segmentar estável localizado: Corticoide tópico ou inibidor de calcineurina tópico;
  • Vitiligo segmentar estável: Corticoide tópico ou inibidor de calcineurina tópico e/ou fototerapia direcionada ou cirurgia.
    
• Algumas considerações:
  
  • A resposta ao tratamento pode ser demorada, parcial e temporária;
  • As lesões faciais e tronculares respondem melhor ao tratamento, enquanto as áreas acrais são mais difíceis de tratar;
  • Na fase acelerada, com rápida progressão em poucas semanas ou meses, é necessária intervenção urgente;
  • Tratamentos combinados têm mais chance de sucesso na repigmentação.
    

Observações ao tratamento farmacológico:
• Calcipotriol pode ser usado em associação com corticoide tópico em áreas difíceis de tratar, mas não há consenso sobre a indicação do seu uso; [cms-watermark]
• Vitamina C, vitamina E, ácidos graxos poliinsaturados (como ácido alfa-lipoico), Mono-hidrato de cisteína, Zengse pills são outros antioxidantes sendo estudados; [cms-watermark]
  
• Também são estudados os imunossupressores: Ciclosporina, Metotrexato, Micofenolato de mofetila, Azatioprina, Minociclina;
  
• Terapias emergentes: I nibidores da JAK (uso ainda off-label) , mas mostrando boa resposta, principalmente se associado à fototerapia:
  • Exemplos: Tofacitinibe tópico ou oral, Ruxolitinibe tópico ou oral, Baricitinibe oral, Ritlecitinibe, Rapamicina, imunobiológicos anti-IL17, anti-IL23, anti-TNF-α (alguns podem acabar induzindo manchas de vitiligo durante o seu uso), Rituximabe, Afamelanotide (associado à fototerapia) e análogo de prostaglandina. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme apresentação clínica.

Esquema A: Corticoide tópico (para vitiligo segmentar ou localizado e naqueles em atividade ou uso combinado à fototerapia no vitiligo generalizado): Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Propionato de clobetasol 0,05% creme, pomada, solução ou gel: a plicar nas manchas 1x/dia durante 15 dias seguidos de cada mês por 6 meses ou 5x/semana por 3 meses; [cms-watermark]
• Propionato de halobetasol 0,05% creme: aplicar nas manchas 1x/dia durante 15 dias seguidos de cada mês por 6 meses ou 5x/semana por 3 meses; [cms-watermark]
  
• Valerato de betametasona 0,1% creme, pomada ou loção: aplicar nas manchas 1x/dia durante 15 dias seguidos de cada mês por 6 meses ou 5x/semana por 3 meses; [cms-watermark]
  
• Dipropionato de betametasona 0,05% creme, pomada ou loção: aplicar nas manchas 1x/dia durante 15 dias seguidos de cada mês por 6 meses ou 5x/semana por 3 meses; [cms-watermark]
  
• Aceponato de metilprednisolona 0,1% creme ou loção: aplicar nas manchas 1x/dia durante 15 dias seguidos de cada mês por 6 meses ou 5x/semana por 3 meses:
  
  • Melhor opção em grávidas, lactantes e crianças. [cms-watermark]
• Furoato de mometasona 0,1% creme ou pomada: aplicar nas manchas 1x/dia durante 15 dias seguidos de cada mês por 6 meses ou 5x/semana por 3 meses:
  
  • Melhor opção em grávidas, lactantes e crianças. [cms-watermark]

Esquema B: Inibidor da calcineurina (para vitiligo segmentar ou localizado e naqueles em atividade ou uso combinado à fototerapia no vitiligo generalizado): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Tacrolimo 0,1 ou 0,03% pomada: aplicar nas manchas ativas 2x/dia por no mínimo 6 meses e 2x/semana na área previamente afetada pelo vitiligo, como terapia de manutenção para evitar recaída. Pode usar na face, pescoço ou como alternativa ao corticoide:
  • Apresentação de 0,03% deve ser usada em crianças entre 2 e 15 anos e após os 15 anos, 0,1%; [cms-watermark]
  • Pode usar na face, pescoço, área intertriginosa ou como alternativa ao corticoide.
    
• Pimecrolimo 1% creme: aplicar nas manchas ativas 2x/dia por no mínimo 6 meses e 2x/semana na área previamente afetada pelo vitiligo, como terapia de manutenção para evitar recaída:
  
  • Pode usar na face, pescoço, área intertriginosa ou como alternativa ao corticoide. [cms-watermark]

Esquema C: Corticoide oral em minipulso (para casos de rápida progressão): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Dexametasona (0,5 ou 0,75 mg ou 4 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO 2x/semana em dias consecutivos, por 3-6 meses; [cms-watermark]
• Betametasona (0,5 ou 2 mg/comprimido) 5-7,5 mg VO 2x/semana em dias consecutivos, por 3-6 meses; [cms-watermark]
  
• Prednisona (5, 20 ou 40 mg/comprimido) 0,5 mg/kg/dia ou 25-35 mg VO 2x/semana em dias consecutivos, por 3-6 meses. [cms-watermark]
  

Esquema D: Antioxidantes orais (o pções com mais estudos): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Polypodium leucotomos (250 mg/comprimido) 1 comprimido VO 3x/dia, por 3-6 meses. Melhor resposta para repigmentação de manchas em cabeça e pescoço: [cms-watermark]
  • Boa resposta em associação à fototerapia, especialmente em pessoas de pele clara. [cms-watermark]
• Ginkgo biloba (40 mg/comprimido) 1 comprimido VO 3x/dia, por 3-6 meses. [cms-watermark]
  

Tratamento Não Farmacológico

1. Fototerapia: [cms-watermark]

• 1ª linha em casos extensos e em rápida progressão; [cms-watermark]
• 2ª linha no paciente que não respondeu à medicação tópica; [cms-watermark]
  
• UVB narrowband (311-312 nm) é melhor que PUVA: [cms-watermark]
  
  • Repigmentação mais natural e menos eritema, mais eficácia para garantir estabilidade e repigmentação; [cms-watermark]
  • 2-3x/semana; [cms-watermark]
    
  • Reavaliação após 3 meses;
  • Se não for observada repigmentação, descontinuar após 6 meses. Em geral, não é continuada por mais de 12-24 meses.
• Pode ser combinado com os tópicos, corticoide oral em minipulso (em caso de progressão) ou antioxidantes orais;
  
• Pode fazer em crianças, grávidas e lactentes;
• Melhor resposta se feita em vitiligo de início recente; [cms-watermark]
  
• Regiões acrais e genitais não respondem muito bem; [cms-watermark]
  
• Ainda não há consenso sobre o número máximo de sessões; [cms-watermark]
  
• Afamelanotide adjuvante pode melhorar efeito do UVB narrowband ou reduzir a dose cumulativa necessária (implante subcutâneo de 16 mg e que dura 1 mês);
  
• Pode dar prurido, queimação e xerose cutânea. [cms-watermark]
  

2. Excimer laser (308 nm): [cms-watermark]
• 2x/semana por 6 semanas; [cms-watermark]
• Indicado para manchas estáveis e limitadas (pequenas e localizadas); [cms-watermark]
  
• Pode repigmentar mais rápido que UVB narrowband ; [cms-watermark]
  
• Melhor resposta se associado com corticoide tópico ou inibidor de calcineurina. [cms-watermark]
  

3. Cirurgia: 3ª linha de tratamento: [cms-watermark] [cms-watermark]
• Indicações: Áreas pequenas de vitiligo localizado, vitiligo segmentar, áreas que não costumam repigmentar bem (implantação do cabelo, face dorsal dos dedos, lábios, mamilos, fronte e tornozelos); [cms-watermark]
• Para optar pela cirurgia na lesão de vitiligo não segmentar é preciso estar estável por pelo menos 1 ano, estar sem resposta aos tratamentos e não ter associação com fenômeno de Koebner; [cms-watermark]
  
• Técnicas: Enxertos de tecido (minienxertia, enxerto epidérmico por bolhas de sucção, enxerto de pele parcial e curetagem epidérmica) e enxertos celulares (suspensões de melanócitos cultivados ou não cultivados); [cms-watermark]
  
• Enxerto celular possibilita tratar áreas maiores, possui melhor resultado estético e tem menos eventos adversos. [cms-watermark]
  

4. Agentes despigmentantes: [cms-watermark]

• Considerar em caso com mais de 50-60% da superfície corporal atingida, caso de vitiligo refratário ou desfigurante no rosto, mão ou outro local muito visível; [cms-watermark]
• Opções: Monobenzil éter de hidroquinona (não é vendido e é proibido no Brasil), fenol 88%, laser (Alexandrite 755 nm, Rubi 694 nm) ou crioterapia; [cms-watermark]
  
• Apenas indicado o manejo por médicos especialistas em vitiligo e com experiência com essas substâncias;
  
• Despigmentação em placas, repigmentação após sua suspensão e necessidade de evitar exposição solar são limitantes; [cms-watermark]
  
• Absorção sistêmica do despigmentante tópico pode ser tóxica aos melanócitos de outras áreas, como o olho. [cms-watermark]
  

Orientações ao Paciente

• Camuflagens são opções de tratamento conservador em quem não deseja tratar e, principalmente, em pacientes de pele clara:
  • Cosméticos corretivos, maquiagens de alta cobertura, autobronzeadores e tatuagens (lábios, mamilos e dedos distalmente, mas cuidado com efeito permanente e vitiligo que pode continuar progredindo).
    
• Usar protetor solar FPS ≥ 50 e roupas de proteção para evitar queimadura solar;
• Exposição moderada ao sol pode ajudar na repigmentação;
  
• Evitar trauma e fricção da pele;
  
• Fazer acompanhamento psicológico.